Contexte

L’endocardite infectieuse est une affection rare mais potentiellement mortelle (1,2), et des études récentes suggèrent que son incidence augmente dans différentes populations et régions (3-9). Le taux d’incidence est de 1,5 à 11,6 cas pour 100 000 personnes-années ; il est plus élevé en cas de cardiopathie. L’endocardite infectieuse est associée à une morbidité élevée, et l’on estime que la mortalité à un an est de 30 à 40% (1,2,10,12). Cependant, l’efficacité de la prophylaxie par antibiotiques pour prévenir l’endocardite infectieuse après un acte dentaire invasif reste discutée. Il est donc très utile de disposer d’une synthèse méthodique complète portant sur l’utilité de ce traitement (13).

Résumé

Méthodologie

Synthèse méthodique et méta-analyse.

Sources consultées

• Pubmed, Cochrane-CENTRAL, Scopus, Web of Science, Proquest, Embase, Dentistry and Oral Sciences Source, ClinicalTrials.gov ; jusqu’au 19 mai 2023
• listes de références des études incluses.

Études sélectionnées 

• critères d’inclusion : études cliniques, études de cohortes observationnelles prospectives ou rétrospectives, études cas-croisés, études cas-témoins, séries de cas autocontrôlés, études longitudinales écologiques des tendances temporelles, qui examinaient l’association entre la prophylaxie par antibiotiques et l’endocardite infectieuse après des actes dentaires invasifs, ainsi que des analyses des tendances temporelles qui examinaient l’incidence de l’endocardite infectieuse après la mise en œuvre de guides de pratique clinique (adaptés) sur la prophylaxie par antibiotiques.
• critères d’exclusion : revues, rapport de cas, séries de cas avec moins de 10 personnes, lettres, éditoriaux, études animales, résumés pour des congrès
• finalement, sélection de 30 articles, dont 12 études cas-témoins croisés ou études de cohortes ou séries de cas autocontrôlés, et 22 études des tendances temporelles ; 40% des études se basaient sur des données des États-Unis, et 43% sur des données de pays d’Europe (Royaume-Uni, France, Allemagne, Pays-Bas, Suède). 

Population étudiée

• 1 152 345 cas d’endocardite infectieuse chez des patients hospitalisés, tant des enfants que des adultes et des personnes âgées
• dans certaines études, une distinction a été établie entre les patients à haut risque (antécédents d’endocardite infectieuse, valves cardiaques artificielles, certaines formes de cardiopathie congénitale telles que les cardiopathies cyanogènes non corrigées, les cardiopathies congénitales avec matériel prothétique posé au cours des six derniers mois ou présentant des défauts permanents ou nécessitant une intervention chirurgicale) et les patients à risque modéré (valvulopathie acquise, cardiomyopathie hypertrophique, autres formes de cardiopathie congénitale).

Mesure des résultats

• critère de jugement : association entre l’incidence de l’endocardite infectieuse après un traitement dentaire invasif et le fait de recevoir ou non une prophylaxie antibiotique 
• méta-analyse suivant le modèle à effets aléatoires.

Résultats

• pour les études cas-témoins croisés, les études de cohortes ou les séries de cas autocontrôlés :
  
  • 7 études sur 12 ont mis en évidence une association statistiquement significative entre les actes dentaires invasifs et l’endocardite infectieuse
  • dans 3 des 4 études (2 études de cohorte et 2 études cas croisés) chez des personnes à haut risque, le risque d’endocardite infectieuse après un acte dentaire invasif était plus faible, et ce de manière statistiquement significative, après la prophylaxie par antibiotiques qu’en absence de prophylaxie par antibiotiques (RR sommé de 0,41 avec IC à 95% de 0,29 à 0,57 ; I² = 0%)
  • dans une des 4 études menées chez des personnes à risque modéré, le risque d’endocardite infectieuse après un acte dentaire invasif était statistiquement plus faible après la prophylaxie par antibiotiques qu’en l’absence de prophylaxie par antibiotiques
• pour les études des tendances temporelles :
  
  • dans 19 des 22 études pour lesquelles une analyse statistique pré-post a été effectuée, on a observé les éléments suivants après adaptation du guide de pratique clinique :
    
    • pas de modification statistiquement significative de l’incidence de l’endocardite infectieuse dans 9 études
    • dans 3 études, il y avait une diminution statistiquement significative de l’endocardite infectieuse (2 études menées aux États-Unis après l’adaptation du guide de bonne pratique de l’Association américaine de cardiologie (American Heart Association, AHA)) et de l’endocardite à streptocoques chez les personnes ayant une malformation cardiaque congénitale (1 étude en Europe après l’introduction d’un guide de pratique clinique national en France)
    • dans 7 études, il y avait une augmentation statistiquement significative de l’endocardite infectieuse (dans 3 études en Europe après l’adaptation du guide de pratique clinique du NICE et de celui de la Société européenne de cardiologie (European Society of Cardiology, ESC)) ou de l’endocardite infectieuse dans des sous-populations (personnes à risque élevé et personnes à risque modéré, endocardite à streptocoques et endocardite à Streptococcus viridans dans 4 études aux États-Unis après adaptation du guide de pratique clinique de l’AHA).

Conclusion des auteurs

Même si les résultats des études des tendances temporelles sont inconstants, les résultats des études cas-témoins croisés, des études de cohortes et des séries de cas autocontrôlés ont montré que la prophylaxie par antibiotiques était associée à une diminution du risque d’endocardite infectieuse après des actes dentaires invasifs chez les personnes à haut risque, tandis qu’il n’y avait pas d’association prouvée chez les personnes à risque faible ou indéterminé. Cela va dans le sens des recommandations actuelles de l’Association américaine de cardiologie et de la Société européenne de cardiologie. À l’heure actuelle, les données sont insuffisantes pour étayer le bénéfice de la prophylaxie par antibiotiques chez les personnes à risque modéré.

Financement de l’étude

Plusieurs sources de financement : World Workshop on Oral Medicine VIII, American Academy of Oral Medicine, European Association of Oral Medicine, Church & Dwight, Colgate Palmolive, patients du Dr Kerr.

Conflits d’intérêt des auteurs

Un auteur mentionne avoir représenté l’American Dental Association comme personne-ressource pour l’American Heart Association et avoir été membre du comité de rédaction des guides de pratique clinique de l’American Heart Association pour la prophylaxie par antibiotiques en 2007 et 2021 : il n’y a pas eu de fonds reçus de cette organisation, mis à part les frais de voyage pour les réunions des comités de l’Association américaine de cardiologie ; il a également reçu une bourse de recherche du National Institute of Dental and Craniofacial Research ; 
un autre auteur mentionne un financement de la recherche de la part du National Institutes for Health, du Comité de recherche du Delta Dental of Michigan Research and Data Institute et du Renaissance Health Service Corporation ; les auteurs ne mentionnent rien d’autre.

Discussion

Évaluation de la méthodologie

Les auteurs de cette étude présentent de manière transparente la stratégie de recherche utilisée. Comme elle était large, les populations étudiées sont très variables. La définition de l’endocardite infectieuse, elle aussi, variait considérablement, allant des critères cliniques aux systèmes de classification internationaux. La sélection des études, l’évaluation de la qualité et l’extraction des données ont chaque fois été effectuées par deux chercheurs indépendants, et, en cas de désaccord, un consensus était recherché avec l’aide de chercheurs seniors.
La qualité des études des tendances temporelles a été évaluée en utilisant la version adaptée des critères Cochrane EPOC (Effective Practice and Organization of Care). Les études des tendances temporelles étaient en grande partie de bonne qualité : pour 73% d’entre elles, un maximum de 2 critères sur 11 présentaient un risque élevé de biais. La plupart des études ont utilisé une analyse appropriée des tendances temporelles (77%), ont défini des moments de mesure clairs (82%) et disposaient d’un intervalle de temps suffisamment long avant et après l’intervention. Moins souvent, les auteurs ont effectué des analyses de tendances temporelles dans des sous-groupes (41%) ainsi qu’une évaluation thématique de la mise en œuvre de l’intervention (54%). Pour les études de cohorte et les séries de cas autocontrôlés, ils ont utilisé l’outil d’évaluation de la qualité pour les études de cohortes observationnelles du National Heart, Lung, and Blood Institutes (NHLBI), et, pour les études cas-témoins croisés, ils ont utilisé l’outil d’évaluation de la qualité pour les études cas-témoins du NHLBI. La qualité des études cas-témoins, des études cas croisés, des études de cohortes et des séries de cas autocontrôlés était globalement bonne : 75% remplissaient presque tous les critères. La plupart des biais étaient liés à la détermination de l’échantillon (taille) tant dans les études de cohorte que dans les études cas-témoins croisés, à la mise en aveugle des chercheurs qui déterminaient si une personne faisait partie du groupe des cas ou du groupe des témoins (pour les études de cohorte et les études cas-témoins croisés) ou si la personne était exposée ou non (études de cohorte).
Malgré la bonne qualité méthodologique, il faut souligner que, strictement parlant, ces études observationnelles ne permettent pas de démontrer une relation de cause à effet. Mais des études randomisées contrôlées portant sur l’association entre la prophylaxie par antibiotiques et l’incidence de l’endocardite infectieuse sont difficilement justifiables du point de vue éthique dans ce domaine de recherche. En outre, l’endocardite infectieuse est tellement rare qu’il faudrait une très vaste population pour obtenir une puissance statistique suffisante. 
Il n’a été possible d’effectuer qu’une seule méta-analyse, en raison d’une hétérogénéité significative dans l’analyse statistique de l’association entre la prophylaxie par antibiotiques et l’incidence de l’endocardite infectieuse. Signalons qu’il s’agit d’études de cohortes et d’études cas croisés dans deux populations aux États-Unis, toutes menées par un même auteur, qui est également coauteur de cette synthèse méthodique. 70 à 80% des études cas-témoins croisés et des études de cohorte ont pris en compte des facteurs de confusion. Nous ne pouvons toutefois pas vérifier si tous les facteurs de confusion pertinents ont été pris en compte.

Évaluation des résultats

Les résultats de la méta-analyse de 4 études suggèrent que le risque d’endocardite infectieuse est plus faible de 59% chez les personnes à haut risque qui reçoivent une prophylaxie par antibiotiques avant un acte dentaire invasif que chez celles qui n’en reçoivent pas. Les personnes à « haut risque » sont ici définies comme des personnes avec antécédents d’endocardite infectieuse, valves cardiaques artificielles, certaines formes de pathologie cardiaque congénitale : cardiopathie cyanogène non corrigée, cardiopathies congénitales avec matériel prothétique posé au cours des six derniers mois, ou qui présentent des anomalies persistantes ou qui doivent subir une intervention chirurgicale. Par contre, chez les personnes à risque modéré, un bénéfice direct de la prophylaxie par antibiotiques n’a pas pu être démontré. Étant donné que les avantages de la prophylaxie par antibiotiques pour les patients à risque modéré ne sont pas clairs, notre pratique doit tenir compte d’un équilibre réaliste entre les risques et les avantages pour ce groupe, en tenant compte des effets secondaires possibles de la prophylaxie par antibiotiques. Il s’agit de la résistance aux antibiotiques, des effets indésirables potentiels (tels que l’anaphylaxie), de l’interaction avec les médicaments chroniques et de l’exposition inutile aux antibiotiques (14). 
Les résultats des études de tendances temporelles ne permettent pas de conclure à un bénéfice constant de la prophylaxie par antibiotiques. Dans les 3 études dont le résultat est positif, nous ne savons pas si la population était à risque élevé ou modéré. La plupart des études des tendances temporelles supposent le respect des guides de pratique clinique en termes de prescription d’une prophylaxie par antibiotiques appropriée (choix de l’antibiotique, posologie, administration), mais on sait que ce n’est pas toujours le cas dans la pratique. Une récente synthèse méthodique (15) ayant inclus des études provenant de plusieurs pays a montré que seulement environ 25% des dentistes suivaient les guides de pratique clinique. 
En plus de l’importante hétérogénéité clinique, les changements dans l’épidémiologie de l’endocardite infectieuse peuvent également affecter la validité externe de cette synthèse méthodique. D’autres facteurs peuvent compliquer l’extrapolation à la pratique, notamment des facteurs externes tels que l’allongement de l’espérance de vie, une plus grande complexité individuelle et des comorbidités plus importantes, l’augmentation du nombre de prothèses valvulaires et de dispositifs électroniques implantables en cardiologie et l’amélioration du diagnostic de l’endocardite infectieuse.

Que disent les guides de pratique clinique ?

Un guide publié en 2020 par le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) recommande la prophylaxie par antibiotiques chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse qui doivent subir un acte dentaire invasif (16).
Le « Guide belge de traitement anti-infectieux en pratique ambulatoire » de la BAPCOC (Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee) (17) indique que la prophylaxie par antibiotiques en cas d’acte dentaire invasif (intervention sanguinolente des gencives ou de la région péri-apicale des dents ou perforation des muqueuses orales, y compris sanifications parodontales professionnelles et traitements canalaires) peut être envisagée chez les personnes à risque élevé d’endocardite infectieuse, qui sont définies dans le guide comme les personnes porteuses d’une valve prothétique ou de matériel prothétique utilisé pour la réparation d’une valve cardiaque, les personnes qui présentent des antécédents d’endocardite infectieuse ou de certaines cardiopathies congénitales comme des cardiopathies congénitales cyanogènes (corrigées ou non), des cardiopathies congénitales entièrement corrigées à l’aide de matériel prothétique (au cours des six mois précédents) ou lorsqu’un défaut subsiste au site d’introduction du matériel. Le traitement recommandé est l’administration de 2 g d’amoxicilline 30 à 60 minutes avant l’intervention.
La dernière version du guide de pratique clinique de la Société européenne de cardiologie sur l’endocardite (18) recommande également la prophylaxie par antibiotiques chez les patients présentant un risque élevé d’endocardite infectieuse avant les actes dentaires impliquant une intervention sanguinolente des gencives ou de la région péri-apicale des dents. Selon ce guide de pratique clinique, la prophylaxie par antibiotiques cible principalement les streptocoques présents dans la bouche. Ce guide de pratique clinique déconseille la prophylaxie par clindamycine en raison du risque d’effets indésirables. Le premier choix que ce guide propose est donc l’amoxicilline.

Conclusion de Minerva

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse montre que la prophylaxie par antibiotiques est associée à un risque significativement plus faible d’endocardite infectieuse après un acte dentaire invasif chez des personnes à haut risque. Elle ne montre pas de bénéfices de la prophylaxie par antibiotiques chez les patients à risque modéré ou faible d’endocardite infectieuse. Ces résultats s’appuient sur des études observationnelles dont la qualité méthodologique est globalement bonne. En raison de l’importante hétérogénéité clinique des études incluses, une seule méta-analyse a pu être réalisée, mais quatre études ont été menées par un même auteur sur deux populations. 

Références 

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3. Keller K, von Bardeleben RS, Ostad MA, et al. Temporal trends in the prevalence of infective endocarditis in Germany between 2005 and 2014. Am J Cardiol 2017;119:317-22. DOI: 10.1016/j.amjcard.2016.09.035
4. Van Den Brink FS, Swaans MJ, Hoogendijk MG, et al. Increased incidence of infective endocarditis after the 2009 European Society of Cardiology guideline update: a nationwide study in the Netherlands. Eur Hear J Qual Care Clin Outcomes 2017;3:141-7. DOI: 10.1093/ehjqcco/qcw039
5. Bates KE, Hall M, Shah SS, et al. Trends in infective endocarditis hospitalisations at United States children’s hospitals from 2003 to 2014: impact of the 2007 American Heart Association antibiotic prophylaxis guidelines. Cardiol Young 2017;27:686-90. DOI: 10.1017/S1047951116001086
6. Sakai Bizmark R, Chang RR, Tsugawa Y, et aI. Impact of AHA’s 2007 guideline change on incidence of infective endocarditis in infants and children. Am Heart J 2017;189:110-9. DOI: 10.1016/j.ahj.2017.04.006
7. Garg P, Ko DT, Bray Jenkyn KM, et al. Infective endocarditis hospitalizations and antibiotic prophylaxis rates before and after the 2007 American Heart Association Guideline revision. Circulation 2019;140:170-80. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037657
8. Quan TP, Muller-Pebody B, Fawcett N, et al. Investigation of the impact of the NICE guidelines regarding antibiotic prophylaxis during invasive dental procedures on the incidence of infective endocarditis in England: an electronic health records study. BMC Med 2020;18:84. DOI: 10.1186/s12916-020-01531-y
9. Vähäsarja N, Lund B, Ternhag A, et al. Incidence of infective endocarditis caused by viridans group streptococci in Sweden - effect of cessation of antibiotic prophylaxis in dentistry for risk individuals. J Oral Microbiol 2020;12:1768342. DOI: 10.1080/20002297.2020.1768342
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11. DeSimone DC, Tleyjeh IM, Correa de Sa DD, et al; Mayo Cardiovascular Infections Study Group. Incidence of infective endocarditis due to viridans group streptococci before and after the 2007 American Heart Association’s prevention guidelines: an extended evaluation of the Olmsted County, Minnesota, population and nationwide inpatient sample. Mayo Clin Proc 2015;90:874-81. DOI: 10.1016/j.mayocp.2015.04.019
12. Toyoda N, Chikwe J, Itagaki S, et al. Trends in infective endocarditis in in California and New York State, 1998-2013. JAMA 2017;317:1652-60. DOI: 10.1001/jama.2017.4287
13. Sperotto F, France K, Gobbo M. Antibiotic prophylaxis and infective endocarditis incidence following invasive dental procedures: a systematic review and meta-analysis. JAMA Cardiol 2024;9:599-610. DOI: 10.1001/jamacardio.2024.0873
14. Tulunay Kaya C, Erol C. How to achieve infective endocarditis prophylaxis. E-Journal Cardiol Pract 2018;16, published: 12 Dec 2018.
15. Diz Dios P, Monteiro L, Pimolbutr K, et al. World workshop on oral medicine VIII: dentists’ compliance with infective endocarditis prophylaxis guidelines for patients with high-risk cardiac conditions: a systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2023;135:757-71. DOI: 10.1016/j.oooo.2022.12.017
16. Leroy R, Bourgeois J, Verleye L, et al. Guide clinique pour la prescription prudente d’antibiotiques en pratique dentaire. Good Clinical Practice. Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé. 2020. KCE Reports 332B. DOI: 10.57598/R332BS
17. Guide belge guide belge des traitements anti infectieux en pratique ambulatoire. BAPCOC, novembre 2022.
18. Delgado V, Marsan NA, Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis: developed by the task force on the management of endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2023;44:3948-4042. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad193