Contexte

La prévalence sur 12 mois et la prévalence à vie du trouble de stress post-traumatique (TSPT) sont estimées respectivement à 4% (1) et à 1% (2). Selon les guides de pratique clinique actuels, la psychothérapie axée sur le traumatisme est le traitement de choix en cas de TSPT (3,4). Cependant, en raison de l’accès souvent limité ou de la faible volonté de recourir à des traitements psychologiques, le traitement initial se concentre, dans de nombreux cas, sur les ISRS et les IRSN, qui sont considérés comme les médicaments de premier choix pour le TSPT (4). Néanmoins, comme la diminution progressive des antidépresseurs est un processus long et parfois difficile, éviter les antidépresseurs grâce à la psychothérapie pourrait représenter un avantage considérable, autant pour les patients que pour les professionnels de la santé. La thérapie d’exposition par l’écriture est une nouvelle forme de thérapie brève centrée sur le traumatisme. Les personnes présentant un TSPT sont invitées à écrire leurs expériences traumatiques lors de séances de thérapie (exposition). Une étude récente a comparé la thérapie d’exposition par l’écriture avec les ISRS et les IRSN (5). 

Résumé 

Population étudiée

• recrutement aux États-Unis via les structures de soins primaires, dont sept centres de santé reconnus par le gouvernement fédéral et huit centres médicaux des anciens combattants
• critères d’inclusion : adultes ayant fait l’objet d’un dépistage systématique du TSPT sur la base d’au moins trois éléments positifs de la PCL-5 (DSM-5 PTSD Primary Care Check List, liste de contrôle des soins primaires du TSPT du DSM-5) et de deux critères supplémentaires : exposition à un évènement traumatique (critère A des critères du DSM-5 pour le TSPT) et symptômes de TSPT au moins modérément sévères (score PCL-5 ≥ 33) 
• critères d’exclusion : rendez-vous pour des soins de santé spécialisés prévu ou ayant eu lieu au cours des deux derniers mois ; diagnostic de schizophrénie, de trouble schizo-affectif, de trouble bipolaire ou de démence ; grossesse ; modification du traitement psychotrope au cours des deux derniers mois ou utilisation actuelle de venlafaxine ; avis du médecin selon lequel la participation à l’étude n’est pas bénéfique ; incapacité de communiquer en anglais ou en espagnol 
• finalement, inclusion de 700 personnes, âge moyen : 45,1 ans (écart-type (ET) 15,4 ans) ; 368 (62,1%) de sexe masculin, 212 (35,8%) de sexe féminin, 1 homme transgenre (0,2%), 1 femme transgenre (0,2%) ; 424 (71,6%) vétérans, 168 (28,4%) personnes autres que des vétérans, 108 indéterminées ; PCL-5 en moyenne 52,8 (ET 11,1) ce qui indique une charge symptomatique importante ; pour les vétérans, les combats ou la guerre constituaient l’évènement traumatique le plus fréquent (32,4% de tous les participants), les autres évènements traumatiques étaient la violence sexuelle (16,1%), la violence physique (14,1%), un accident (11,1%), la maltraitance dans l’enfance (9,9%) et une maladie menaçant le pronostic vital (9,7%).

Protocole de l’étude 

RCT pragmatique avec randomisation selon un rapport de 1/1/2 sur trois trajets de traitement, avec stratification en fonction du centre de recrutement :

1. ISRS, avec ajout de la thérapie d’exposition par l’écriture en cas de réponse insuffisante à l’ISRS (diminution < 10 points à la PCL-5) après 4 mois (n = 169)
2. ISRS, avec passage à un IRSN en cas de réponse insuffisante à l’ISRS (diminution < 10 points à la PCL-5) après 4 mois (n = 179)
3. thérapie d’exposition par l’écriture, avec passage à un ISRS en cas de réponse insuffisante (diminution < 10 points à la PCL-5) après 4 mois (n = 352) 

• les interventions étaient les suivantes : 
  
  • thérapie d’exposition par l’écriture : forme de psychothérapie dans laquelle le client écrit sur l’évènement traumatique au cours de la séance (exposition), lors de six séances de 30 minutes, sous la direction de thérapeutes formés (ils disposent d’un manuel et ont suivi six heures de formation ; supervision pour les deux premiers cas). 
    
    • la première séance comporte une psychoéducation sur le TSPT et l’exposition. 
    • les séances 2 à 6 consistent en l’écriture des souvenirs les plus stressants de l’évènement traumatique (concentration sur les détails, les pensées et les sentiments)
  • ISRS : sertraline, paroxétine ou fluoxétine (en fonction des préférences et des antécédents de traitement du patient)
  • IRSN : venlafaxine.

Mesure des résultats 

• principal critère d’évaluation : différence dans la gravité des symptômes de stress post-traumatique, mesurée par le score PCL-5, après 4 et 8 mois 
• critère d’évaluation secondaires : affections comorbides (anxiété et dépression), fonctionnement (mental) ; effets indésirables, sommeil, consommation d’alcool, conséquences liées à la consommation de substances, recours aux services d’aide, satisfaction vis-à-vis des soins, observance du traitement 
• analyses en intention de traiter 
• régression linéaire, logistique et binomiale négative, selon les données continues, binaires et le nombre d’épisodes. 

Résultats 

• après 4 mois :
  
  • aucune différence statistiquement significative n’a été observée quant à la baisse du score à la PCL-5 entre le groupe ayant commencé avec la thérapie d’exposition par l’écriture et les groupes ayant commencé avec un ISRS ; dans tous les groupes, on a observé une baisse du score à la PCL-5 de > 10 points en moyenne
  • quant aux critères d’évaluation secondaires, aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre le groupe ayant commencé avec la thérapie d’exposition par l’écriture et les groupes ayant commencé avec un ISRS, si ce n’est un plus grand nombre de consultations chez un spécialiste en santé mentale dans le groupe thérapie d’exposition par l’écriture (différence moyenne de 0,71 avec un IC à 95% de 0,52 à 0,90 ; d de Cohen 2,04)
• après 8 mois : 
  
  • en cas de réponse insuffisante après un traitement initial par ISRS, réduction plus importante du score à la PCL-5 avec le passage à un IRSN plutôt qu’avec l’ajout ou la poursuite de la thérapie d’exposition par l’écriture (différence moyenne de 10,19 avec IC à 95% de 4,97 à 15,41 ; p < 0,001 ; d de Cohen 0,91)
  • en cas de réponse insuffisante après un traitement initial par ISRS, amélioration plus importante en termes de dépression, d’anxiété, de fonctions mentales et de sommeil avec le passage à un IRSN plutôt qu’avec l’ajout ou la poursuite de la thérapie d’exposition par l’écriture.

Conclusion des auteurs

Les résultats de cette étude ont montré que le traitement du trouble de stress post-traumatique en soins primaires, associant à la fois des ISRS et la thérapie d’exposition par l’écriture, était faisable et efficace. Chez les patients ne répondant pas aux ISRS, le passage aux IRSN est plus efficace que l’ajout de la thérapie d’exposition par l’écriture.  

Financement de l'étude

Cette étude a été financée par une subvention du Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) ; l'un des auteurs a bénéficié d'un financement du National Center for Advancing Translational Sciences et du Loan Repayment Program du National Institute on Drug Abuse.

Conflits d'intérêt des auteurs

Deux auteurs déclarent avoir reçu des honoraires du Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI) au cours de cette étude ; deux ont reçu une rémunération des National Institutes of Health (NIH), dont l'un a également bénéficié d'un soutien non financier de la part de NEMAHealth ; deux auteurs ont perçu des droits d'auteur de l'American Psychological Press, dont l'un pour sa contribution à un manuel, mais tous en dehors du cadre de cette étude ; aucun autre conflit d'intérêts n'a été signalé.

Discussion

Évaluation de la méthodologie

Il s’agit d’une étude pragmatique comparant le passage à d’autres traitements après l’échec d’une thérapie initiale pour le TSPT. La conception pragmatique garantit que l’étude soit conforme à la pratique, mais le risque de facteurs de confusion est accru. L’inclusion des participants a été réalisée par le biais d’un questionnaire plutôt que d’un entretien diagnostique complet. Après la randomisation, les participants pouvaient refuser le traitement ou choisir un autre traitement. La dose d’ISRS et d’IRSN n’a pas non plus été enregistrée, ce qui peut avoir entraîné une hétérogénéité clinique supplémentaire. 
Les auteurs ont effectué un calcul a priori de la taille de l’échantillon pour démontrer une différence de 4,08 points après 4 mois de suivi et de 7,99 points après 8 mois de suivi. Ils ont pour cela prévu de recruter 700 personnes, en tenant compte d’un taux d’abandons de 20% après 4 et 8 mois, et d’une absence de réponse au traitement de 40% après 4 mois. En réalité, les taux d’abandons étaient respectivement de 16,9% et de 19,1%, et le taux de non-réponse aux ISRS était de 41,1%. Par conséquent, le nombre de participants inclus était suffisant pour éviter les erreurs de type II.
 

Évaluation des résultats

Les chercheurs ont utilisé un critère de jugement clair et cliniquement pertinent, pour lequel ils ont défini au préalable une valeur seuil. Une diminution de moins de 10 points du score à la PCL-5 était considérée comme un échec clinique, tandis qu’une diminution de plus de 10 points était considérée comme cliniquement pertinente. Les chercheurs n’ont constaté aucune différence statistiquement significative entre le traitement initial avec ISRS et avec la thérapie d’exposition par l’écriture. Cette étude ne démontre donc aucune supériorité de la thérapie d’exposition par l’écriture par rapport aux ISRS. Comme les médecins généralistes portent une grande attention à la réduction progressive des antidépresseurs (au long cours), on pourrait dire, en s’appuyant sur les résultats de cette étude, que la thérapie d’exposition par l’écriture constitue une alternative intéressante aux ISRS. Mais, en l’absence d’étude de non-infériorité, il n’est pas possible de tirer de conclusions définitives à ce sujet. Les deux groupes, celui traité avec ISRS et celui traité avec la thérapie d’exposition par l’écriture, ont montré une diminution des symptômes du TSPT à 4 mois, mais, comme il n’y a pas de groupe témoin sans traitement spécifique, une guérison spontanée ne peut être exclue. Des études antérieures ont montré que la thérapie d’exposition par l’écriture était supérieure à un groupe témoin sur liste d’attente pour des victimes d’un accident de la route (traumatisme unique) (6) et qu’elle était non inférieure à la thérapie de traitement cognitif (7) et à la thérapie d’exposition prolongée (8). Outre l’absence d’un véritable groupe témoin, aucun traitement supplémentaire n’a été rapporté, et l’on ne peut donc pas non plus exclure un effet d’autres interventions. De plus, après l’échec d’un ISRS, le passage à un IRSN entraîne une diminution statistiquement significative du score à la PCL-5 par rapport à l’ajout de la thérapie d’exposition par l’écriture. Cette diminution représente environ 10 points, et elle peut donc être considérée comme cliniquement non pertinente. Par contre, l’ajout de la thérapie d’exposition par l’écriture après l’échec d’un ISRS n’a pas entraîné d’amélioration cliniquement significative.
L’observance des participants était limitée durant l’étude : seulement 144 des 278 participants (51,8%) ont pris un ISRS pendant plus de 80% des jours prescrits, et seulement 111 des 352 participants (31,5%) ont commencé la thérapie d’exposition par l’écriture et l’ont terminée. La faible observance a peut-être masqué le véritable effet, mais, par ailleurs, elle donne une image plus réaliste de l’efficacité. Aucune différence statistiquement significative entre les différents groupes n’a été rapportée quant aux effets indésirables.
On peut se demander dans quelle mesure les résultats de cette étude sont extrapolables au contexte des soins de santé belges. La population a été recrutée par un processus de sélection systématique et non suite à une demande d’aide. Il en a résulté une grande diversité des bénéficiaires de soins, des prestataires de soins et des centres de santé. De nombreux anciens combattants (71%) ont été inclus. Toutefois, les analyses de sensibilité n’ont montré aucune différence significative dans les résultats en tenant compte de cette population spécifique. De plus, aucune différence n’a été constatée après la prise en compte de la consommation de benzodiazépines, d’antidépresseurs et des problèmes de drogue et d’alcool. Cependant, les chercheurs n’ont pas fait de distinction entre l’efficacité du traitement pour un traumatisme unique et celle pour des traumatismes répétés, ce qui pourrait influencer l’efficacité du traitement. La thérapie d’exposition par l’écriture n’est pas une thérapie courante en Belgique à l’heure actuelle. La thérapie d’exposition par l’écriture a été réalisée par des thérapeutes formés qui ont suivi six heures de formation. La formation et l’application sont donc toutes deux de courte durée, ce qui fait que la mise en œuvre serait possible dans notre contexte de soins de santé. Il est toutefois important que des recherches supplémentaires soient menées au préalable afin de comparer la thérapie d’exposition par l’écriture avec d’autres traitements axés sur les traumatismes. 

Que disent les guides de pratique clinique ?

Selon les recommandations néerlandaises de la Fédération des médecins spécialistes (3), le traitement du TSPT ne commence pas par la prescription de médicaments. Un traitement pharmacologique ne doit être envisagé, dans le cadre d’une approche symptomatique, que dans les cas de symptômes graves de stress post-traumatique, en cas de réponse insuffisante au traitement psychologique ou lorsqu’il n’existe pas d’accès direct à un traitement psychologique. Pour le traitement des traumatismes chez les personnes souffrant de TSPT, plusieurs psychothérapies sont possibles : la thérapie de désensibilisation et de retraitement par les mouvements oculaires (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EMDR), l’exposition imaginaire, l’exposition prolongée, la thérapie de traitement cognitif, la thérapie cognitive, la rescénarisation des souvenirs (Imagery Rescripting), la psychothérapie éclectique brève pour le trouble de stress post-traumatique (Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD, BEPP), la thérapie d’exposition narrative ou la thérapie d’exposition par l’écriture. Il est important de discuter des avantages et des inconvénients (y compris l’efficacité et l’acceptabilité) de ces thérapies avec le patient et d’impliquer son entourage (prise de décision partagée). La réponse à la thérapie doit être étroitement surveillée, et, en cas de réponse insuffisante, une autre forme de psychothérapie doit être envisagée. Cela correspond aux recommandations des normes néerlandaises en matière de soins de santé mentale (4).

Conclusion de Minerva

Cette étude pragmatique randomisée contrôlée montre qu’il n’y a pas de différence entre les ISRS et la thérapie d’exposition par l’écriture pour le soulagement des symptômes du trouble de stress post-traumatique après 4 mois. Bien que la non-infériorité n’ait pas à proprement parler été démontrée par cette étude, le choix d’un traitement initial pourrait être davantage fondé sur les préférences du patient et sur la disponibilité et l’accessibilité du traitement. Chez les personnes ne répondant pas suffisamment au traitement initial par ISRS, cette étude montre que le passage aux IRSN est plus efficace que l’ajout ultérieur d’une thérapie d’exposition par l’écriture au traitement par ISRS. 

Références 

1. Koenen KC, Ratanatharathorn A, Ng L, et al. Posttraumatic stress disorder in the World Mental Health Surveys. Psychol Med 2017;47:2260-74. DOI: 10.1017/S0033291717000708
2. Darves-Bornoz JM, Alonso J, de Girolamo G, et al; ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators. Main traumatic events in Europe: PTSD in the European study of the epidemiology of mental disorders survey. J Trauma Stress 2008;21:455-62. DOI: 10.1002/jts.20357
3. PTSS. Federatie Medisch Specialisten Nederland. Richtlijnendatabase 2025. Publicatie: 10/03/2025. Beoordeeld: 6/03/2025. URL: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/ptss/farmacotherapie_-_ptss.html
4. Psychotrauma en stressgerelateerde stoornissen. GGZ-Standaard. Beoordeeld: 1/12/2020. URL: https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/psychotrauma-en-stressorgerelateerde-stoornissen/behandeling-en-begeleiding/medicamenteuze-behandeling-volwassenen/medicatie-bij-ptss
5. Fortney JC, Kaysen DL, Engel CC, et al. Pragmatic comparative effectiveness of primary care treatments for posttraumatic stress disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2025;82:1203-5. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2025.2962. Erratum in: JAMA Psychiatry 2025;82:1256. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2025.3719
6. Sloan DM, Marx BP, Bovin MJ, et al. Written exposure as an intervention for PTSD: a randomized clinical trial with motor vehicle accident survivors. Behav Res Ther 2012;50:627-35. DOI: 10.1016/j.brat.2012.07.001
7. Sloan DM, Marx BP, Lee DJ, Resick PA. A brief exposure-based treatment vs cognitive processing therapy for posttraumatic stress disorder: a randomized noninferiority clinical trial. JAMA Psychiatry 2018;75:233-9. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2017.4249
8. Sloan DM, Marx BP, Acierno R, et al. Written exposure therapy vs prolonged exposure therapy in the treatment of posttraumatic stress disorder: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2023;80:1093-100. DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2023.2810