Il y a cinq ans d’ici, nous étions en phase d’expansion pour les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Leur utilisation est toujours croissante, mais résiste-t-elle à l’épreuve de l’EBM?

Une évolution notable s’est faite quant aux indications des ISRS chez les enfants et les adolescents. Après une reconnaissance de l’efficacité des antidépresseurs en cas de dépression majeure et leur recommandation dans cette indication, leur prescription est actuellement estimée devoir être réservée aux pédopsychiatres. L’efficacité de la majorité des antidépresseurs chez l’enfant et l’adolescent n’est pas prouvée et le risque de suicide semble augmenté 1-3. Cette donnée fut initialement cachée 4.

Quant à leur indication chez l’adulte, cinq ans plus tard, il existe quelques points faisant consensus. Il est cependant difficile, ici également, de pouvoir juger objectivement, la majorité des études étant effectuée par les firmes, ce qui peut entraîner un biais de publication 5. Une efficacité semblable des ISRS et des antidépresseurs tricycliques (ATC) est admise. Leurs effets indésirables sont considérés comme aussi fréquents mais de nature différente 6-7. L’évolution des connaissances la plus étonnante concerne le risque de suicide. Précédemment la prescription d’ISRS était proposée pour diminuer le risque de suicide; actuellement, il existe de bonnes raisons de penser que les ISRS induisent une augmentation du risque de suicide8. Il existe trop peu d’études évaluant ce risque avec les ATC, mais, par prudence, une augmentation de ce risque est prise en considération pour cette classe d’antidépresseurs également. Bref, raison de plus d’être prudent dans la prescription de ces médicaments, certainement en cas de risque accru de suicide.

Les critiques les plus fondamentales concernant l’efficacité des antidépresseurs proviennent de chercheurs collaborateurs du «National Institute of Clinical Excellence» (NICE, R.U.), qui y représentent toutefois une opinion minoritaire 9. Ils ont publié, dans le BMJ, une analyse bien étayée, dans laquelle ils montrent que presque toutes les études concernant l’efficacité s’appuient sur des critères reposant sur le score d’Hamilton. La différence moyenne, pour ce score, entre les antidépresseurs et le placebo est de 1,7 points sur une échelle qui en comporte au maximum 52: ceci n’est pas cliniquement pertinent. Six des points à scorer concernent les troubles du sommeil, ce qui peut faire pencher la balance en faveur d’antidépresseurs sédatifs. Les troubles du sommeil n’appartiennent pas nécessairement à une dépression. Les auteurs indiquent aussi que les études ne respectent pas toujours le caractère double aveugle, de nombreux patients identifiant les effets indésirables des antidépresseurs. Les différentes études sont quelque peu hétérogènes: près de 50% des études contrôlées versus placebo présenteraient des résultats négatifs 10. Le biais de publication est important également, les études négatives demeurant, jusqu’à il y a peu, dans les tiroirs de l’oubli5. Ils citent quelques études prospectives montrant un pronostic moins bon pour les personnes traitées par antidépresseurs que pour d’autres ne recevant pas de médicament. Les antidépresseurs n’ont, pour eux, aucun avantage clinique pertinent, mais présentent, par contre, pas mal d’effets indésirables (parfois sévères). Pour toutes ces raisons, ils concluent que la place des antidépresseurs dans la dépression doit être réévaluée et les guidelines sur ce sujet, revus.

Cette affirmation constitue un défi pour d’autres recherches dans ce domaine. Une fois de plus, dans une affection aussi fréquente et sévère, nous devons constater un manque de bonnes études, indépendantes, à long terme aussi, montrant quelles sous populations pourraient tirer bénéfice d’un antidépresseur. Une de nos certitudes est ainsi ébranlée, mais le respect de l’EBM nous contraint à nous atteler à cette tâche, cruciale pour les praticiens de terrain comme pour les auteurs de recommandations et de textes de consensus. Minerva continuera à vous en informer.

M. De Meyere,

au nom de la rédaction

1. De Meyere M. Sertraline pour la dépression majeure chez un enfant ou un adolescent? MinervaF 2004;3(3):38-9.
2. National Institute of Clinical Excellence. NICE-guideline: Depression in children and young people.
3. Anonymous. Utilisation d’antidépresseurs chez les enfants et les adolescents souffrant de dépression : état de la question. Folia Pharmacotherapeutica 2004;31:100-3.
4. Depressing research. Editorial. Lancet 2004;363:1335.
5. Melander H, Ahlqvist-Rastad J, Meijer G, Beermann B. Evidence b(i)ased medicine-selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry: review of studies in new drug applications. BMJ 2003;326:1171-3.
6. Butler R, Carney S, Cipriani A et al. Depressive disorders. Clin Evid 2005;13:1238-76.
7. Prodigy Guidance: Depression.
8. Pieters G. SSRI’s en suicide. MinervaF 2006;5(1):18-21.
9. Moncrieff J, Kirsch I. Efficacy of antidepressants in adults. BMJ 2005;331:155-7.
10. Antidepressiva: Lebensgefährliche Plazebos?ArzneiTelegramm 2005;36:45-7.