Minerva « en bref » vous propose de brefs commentaires sur des publications sélectionnées par le comité de rédaction de Minerva. Des études intéressantes et pertinentes pour les médecins généralistes qui ne doivent pas ou ne peuvent pas être discutées dans un cadre plus large trouvent leur place dans cette rubrique. Chaque sélection est brièvement résumée et accompagnée de quelques commentaires faits par un référent. La rédaction de Minerva vous en souhaite une agréable lecture.

Résumé

Une dépression majeure se manifesterait chez 15 à 23 % des patients présentant un syndrome coronarien aigu. Nous ne disposions pas d’études montrant l’efficacité et la sécurité des antidépresseurs dans cette médication. Dans ce but, une étude randomisée, en double aveugle, contrôlée versus placebo a été mise sur pied chez des patients hospitalisés pour un infarctus du myocarde ou un angor instable et qui présentaient une dépression majeure.

Ce sont finalement 369 patients qui ont été répartis en 2 groupes : sertraline (n = 186) et placebo (n = 183). Ils ont été suivis pendant 24 semaines. L’âge moyen est de 57 ans, les scores moyens sur l’échelle de dépression d’Hamilton sur 17 items, sur l’échelle de sévérité CGI et d’amélioration CGI étaient comparables. La sécurité de la sertraline a été évaluée sur la valeur de la fraction d’éjection du ventricule gauche en plus de la survenue d’événements cardiovasculaires.

Dans cette étude, la sertraline n’a pas provoqué plus d’effets indésirables qu’un placebo. Elle s’est révélée efficace, mais uniquement dans le groupe de patients ayant déjà présenté au moins une dépression (72 % versus 51 %; p = 0,003) ou chez les patients présentant une dépression majeure sévère (78 % versus 45 %; p = 0,001).

Les auteurs concluent que la sertraline est un traitement sûr et efficace pour les patients présentant une dépression majeure après un infarctus du myocarde ou un syndrome coronarien aigu, à condition que ces patients aient déjà présenté antérieurement une dépression majeure.

Discussion

À propos de la méthodologie

Les auteurs eux-mêmes précisent les limites de leur étude, limites qui sont reprises et développées dans un éditorial 1 et ont suscité une série de « lettres à l’éditeur » 2. De nombreux critères d’exclusion sont fixés : patients à risque cardiovasculaire (comme une hypertension non contrôlée ou une opération chirurgicale cardiaque dans les 6 mois précédents), patients présentant des plaintes persistantes, patients consommant certains médicaments précis (anti-arythmiques de la classe 1, antihypertenseurs à action centrale ou psycholeptiques). Les résultats de cette étude ne peuvent donc pas être généralisés à tous les patients qui ont fait un infarctus du myocarde ou un syndrome coronarien aigu 1 .

Les auteurs eux-mêmes font remarquer que le nombre de patients est trop peu élevé pour mettre en évidence des interactions ou des effets indésirables moins fréquents. Un délai d’un mois s’est généralement déroulé avant l’instauration de la prise de sertraline : sa sécurité dans les premières semaines après un infarctus du myocarde ou un syndrome coronarien aigu n’est donc pas démontrée.

Un lecteur fait remarquer, dans sa lettre à l’éditeur, que ce sont les mêmes personnes qui évaluent la dépression et les effets indésirables (nausées, diarrhée) : ceci pose question sur le caractère aveugle de l’étude. Les auteurs justifient ce choix par le fait que les patients prennent aussi beaucoup d’autres médicaments 1.

Intérêt pour les patients ?

Le but principal des auteurs était d’étudier l’efficacité et la sécurité de la sertraline chez des patients présentant une dépression majeure après un infarctus du myocarde ou un syndrome coronarien aigu. Nous constatons que la sertraline est uniquement efficace chez les patients qui avaient déjà fait une dépression majeure ou présentant une forme sévère de dépression majeure, mais non pour les autres patients atteints de dépression majeure. C’est une limite importante, en tenant compte du fait que seule la moitié des patients répondent à ces conditions.

La sertraline est le premier antidépresseur étudié dans cette indication : les résultats ne peuvent donc être extra-polés aux autres antidépresseurs tricycliques ou aux ISRS. Ces derniers sont métabolisés par le système enzymatique hépatique P450 et le risque d’interaction est variable selon l’ISRS.

L’éditorial indique qu’une psychothérapie (thérapie comportementale cognitive ou psychothérapie interpersonnelle) est efficace et sûre, mais qu’il y a trop peu de psychothérapeutes et qu’il n’existe que peu ou pas de remboursement pour cette prise en charge appréciable 2. Il est donc nécessaire que le groupe professionnel des psychologues fasse en sorte que, en collaboration avec les autorités et les universités, une meilleure offre soit disponible et que le remboursement ne soit pas limité au Centre de Santé Mentale 3. Nous ajouterons cependant en commentaire que l’efficacité de la psychothérapie dans la dépression sévère n’est pas encore suffisamment établie 4.

Last but not least, le critère de jugement primaire de l’étude était le risque cardiovasculaire de la sertraline. Dans la discussion de la méthodologie, il est précisé que tous les patients présentant un risque cardiovasculaire potentiel étaient exclus comme les patients hypertendus ou ceux qui prenaient des anti-arythmiques. Ceci rétrécit encore le champ d’indications pour la sertraline. À cela s’ajoute la survenue fréquente d’effets indésirables gastro-entérologiques ou neurologiques avec les ISRS 4.

Conclusion

C’est la première étude qui montre que la sertraline peut être utilisée dans des indications précises pour le traitement d’une dépression majeure succédant à un infarctus du myocarde ou à un syndrome coronarien aigu. Les limites sont cependant à souligner. L’efficacité est limitée aux patients ayant déjà fait une dépression majeure, toutes les interactions et effets indésirables ne sont pas connus et ce traitement n’est pas recommandé chez des patients présentant d’autres facteurs de risque cardiovasculaire. Une extrapolation des résultats aux autres ISRS n’est pas autorisée.

Conflits d’intérêt/financements

Les auteurs de cette étude ont reçu différents appuis financiers de différentes firmes pharmaceutiques comme consultant ou chercheur. Cette recherche a été, entre autres, financée par la firme Pfizer.

Références

1. Lespérance F. Sertraline for treatment of depression in acute coronary syndromes {Letter} JAMA 2002;288:2403-4.
2. Carney R, Jaffe A. Treatment of depression following acute myocardial infarction. JAMA 2002;288:750-1.
3. Rogiers R. De posttraumatische stress-stoornis : niet-medicamenteuze aanpak door de huisarts. Huisarts Nu 2001;30:364-9.
4. Geddes J, Butler R, Hatcher S. Depressive disorders. Clin Evid 2002;8:951-73.