Minerva « en bref » vous propose de brefs commentaires sur des publications sélectionnées par le comité de rédaction de Minerva. Des études intéressantes et pertinentes pour les médecins généralistes qui ne doivent pas ou ne peuvent pas être discutées dans un cadre plus large trouvent leur place dans cette rubrique. Chaque sélection est brièvement résumée et accompagnée de quelques commentaires faits par un référent. La rédaction de Minerva vous en souhaite une agréable lecture.

Résumé

Chez les patients subissant une arthroplastie de hanche ou de genou, une intervention préopératoire sur le tabagisme modifie-t-elle les complications post-opératoires par rapport à une prise en charge habituelle ? Cette question fait l’objet d’une étude randomisée portant sur 120 patients (répartis en un groupe intervention et un groupe contrôle) dans 3 hôpitaux universitaires du Danemark. L’intervention sur le tabagisme, réalisée par une équipe d’infirmiers, se déroule pendant 6 à 8 semaines avant l’arthroplastie. L’objectif est soit l’arrêt du tabac, soit une réduction de la consommation d’au moins 50 %.

Les complications post-opératoires en terme de mortalité et de morbidité sont enregistrées jusqu’à la 4 e semaine. Les résultats montrent un taux de complications post-opératoires de 18 % dans le groupe avec intervention et de 52 % dans le groupe contrôle (p < 0,0003). L’effet le plus significatif est noté pour les complications liées à la guérison des plaies (5 % versus 31 %, p = 0,001), les complications cardiovasculaires (0 % versus 10 %, p = 0,08) et la chirurgie secondaire (4 % versus 15 %, p = 0,07).

Les auteurs concluent qu’un programme d’intervention visant l’arrêt du tabac 6 à 8 semaines avant une intervention chirurgicale réduit la morbidité post-opératoire de plus de 50 % et recommandent sur base de ces résultats que ce programme soit adopté.

Discussion

Il s’agit d’une étude randomisée contrôlée. Les résultats sont collectés par un observateur extérieur ignorant l’intervention. La méthodologie est bien documentée. Les biais potentiels sont analysés. L’intervention, réalisée par une équipe expérimentée, n’a pas lieu en première ligne de soins mais en milieu hospitalier.

La question posée est importante. 30% des patients sont fumeurs. Ils sont à plus haut risque de complications post-opératoires cardio-pulmonaires ou de complications des plaies. Une corrélation entre le taux de complications pulmonaires post-opératoires lors des bypass coronaires et l’arrêt ou non du tabagisme avait déjà été étudiée en 1989 1 : des complications pulmonaires étaient observées parmi 1/3 des fumeurs réguliers, alors qu’elles n’étaient observées que chez 11 % de non-fumeurs (ou ayant arrêté de fumer plus de 6 mois avant l’intervention).

Cette étude-ci vise à analyser l’impact d’une intervention structurée sur le tabagisme : suivi hebdomadaire de type counselling par une infirmière attachée à l’étude et substitution nicotinique individualisée.

Le taux d’arrêt du tabagisme est élevé dans l’étude : 36/56 patients du groupe intervention (64 %) ont stoppé contre 4/52 dans le groupe contrôle (7,6 %). Est-ce lié à la compétence particulière de l’infirmière ? Aux conditions pré-opératoires ? À la courte durée de l’arrêt du tabac nécessaire ? Les études cliniques combinant le counselling et un traitement médicamenteux montrent des taux d’arrêt du tabac de 40 à 60 % à la fin du traitement et de 25 à 30 % à un an 2.

Le NNT = 1/RAR *100.">NST (Nombre de sujets à traiter) est de 3 dans cette étude. Il s’agit d’un nombre particulièrement bas. Si une intervention sur le tabagisme est réalisée auprès de 3 fumeurs, 6 à 8 semaines avant une arthroplastie, une complication post-opératoire est évitée. D’autres études seraient nécessaires pour savoir si ces résultats sont reproductibles en chirurgie abdominale ou thoracique.

Les conditions ne sont pas semblables : milieu universitaire, personnel disponible, gratuité… Mais l’intervention sur le tabagisme présentée dans cette étude ressort des compétences du généraliste. Elle correspond aux recommandations actuelles en matière de sevrage tabagique 3. Conflits d’intérêt/financement: Cette étude a été financée par des subsides gouvernementaux et les substituts nicotiniques offerts par une firme. Aucun conflit d’intérêt n’est signalé.

Conclusion

L’arrêt ou la diminution du tabagisme avant une arthroplastie du genou ou de la hanche diminue les complications post-opératoires. Une étude précédente en chirurgie cardiaque 1 donnait des résultats semblables. Une extension de ces résultats à toute intervention chirurgicale doit encore être étudiée, en tenant compte du fait que l’intérêt, pour la santé en général, d’arrêter le tabagisme est actuellement prouvé. Ce type d’intervention serait donc à recommander, mais sa faisabilité et son acceptabilité dans la situation belge restent à démontrer.

Conflits d’intérêt/financement

Cette étude a été financée par des subsides gouvernementaux et les substituts nicotiniques offerts par une firme. Aucun conflit d’intérêt n’est signalé.

Références

1. Warner MA, Offord KP, Warner ME, et al. Role of preoperative cessation smoking and others factors in postoperative pulmonary complications : a blinded prospective study of coronary bypass patients. Mayo Clinic Proc 1989;64:609-16.
2. Riggoti NA. Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J Med 2002;346:506-12.
3. Fiore MC, Baily VC, Cohen SJ, et al. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. A US Public Health Service Report. JAMA 2000;283:3244-54.