Een diepe veneuze trombose (DVT) en een longembolie (LE) zijn aandoeningen met een lage prevalentie in de huisartspraktijk. Beide aandoeningen zijn goed behandelbaar. Het niet of te laat stellen van de diagnose heeft echter voor de patiënt ernstige gevolgen. Voor de huisarts is het belangrijk dat hij bij vermoeden van DVT of LE met voldoende zekerheid deze ziekten mag uitsluiten en de patiënt kan geruststellen. Minerva heeft na bespreking van verschillende studies altijd voorgehouden om de voorkans in te schatten met de regel van Wells. Wanneer in de groep met lage voorkans een hoog sensitieve D-dimeer test negatief is kan men een DVT of LE uitsluiten. Bij een matige tot hoge voorkans is bij vermoeden van een DVT een compressie-echografie (1,2) en bij vermoeden van een LE een verwijzing naar het ziekenhuis (3) de te volgen strategie.

Het nut van de toepassing van de regel van Wells in combinatie met de bepaling van D-dimeren bij vermoeden van longembool was reeds onderzocht in ziekenhuismilieu (4). Een recente prospectieve cohortstudie (5) evalueerde de combinatie van de regel van Wells voor LE met een kwalitatieve ‘point of care’ D-dimeer test in de eerste lijn. Men includeerde 598 patiënten ouder dan 18 jaar verdacht voor LE uitgaande van volgende symptomen: plotse onverklaarde dyspnoe, toename van bestaande dyspnoe, inspiratoire pijn of onverklaarde hoest. Zwangeren, patiënten op antistollingsmedicatie en patiënten die men niet verder kon opvolgen of die een informed consent weigerden of niet konden geven, waren uitgesloten. Men stratificeerde de onderzoekspopulatie in verschillende categorieën: Wells score >4, Wells score ≤4 en D-dimeer test positief of negatief, Wells score <2 en D-dimeer test positief of negatief. Daarna ondergingen alle patiënten de referentietest die bestond uit een spiraal-CT, een ventilatie-perfusiescan, een digitale substractie-angiografie, een echografie of een follow-up van 3 maanden. Voor een Wells score ≤4 gecombineerd met een negatieve D-dimeer test was de specificiteit 51,0% (95% BI van 46,7% tot 55,4%) en de sensitiviteit 94,5% (95% BI van 86,6% tot 98,5%), wat neerkomt op een LR- van 0,117 of een uitsluitende kracht van 8. Wanneer men de uitsluitingsdrempel zou verlagen naar een Wells score <2 met een negatieve D-dimeer test zou de LR- verlagen naar 0,096 of de uitsluitende kracht toenemen naar 10. Deze drempelverlaging is klinisch echter weinig relevant. De voorkans op een longembool bedroeg in deze studie namelijk 13,5%; bij een Wells score ≤4 met negatieve D-dimeer test zal de nakans dalen tot ongeveer 1,76%; bij keuze van een drempel <2 zal de nakans niet verder dalen dan ongeveer tot 1,18%. We moeten weliswaar opmerken dat dit een veldstudie was die een diagnoseregel onderzocht binnen een bestaande klinische werkelijkheid. Dat is de sterkte maar ook een beetje de zwakte van de studie. Zo was het moeilijk om de ziekenhuisartsen te blinderen voor de score waarmee de patiënten zich aanmeldden. Gevolg hiervan is dat men bij patiënten met een lage score minder geneigd was over te gaan tot beeldvorming. Ook was bij 39 patiënten de kwalitatieve D-dimeer test niet te interpreteren. Om te voorkomen dat een LE werd gemist interpreteerden de onderzoekers deze resultaten als positief. Een 3x2 tabel had hier de resultaten kunnen verfijnen (6). De onderzoekers hadden zich voorgenomen om een groep te kunnen identificeren met een resterend risico van 2% vals-negatieven. De keuze voor deze drempel is correct want uit onderzoek in de tweede lijn is gebleken dat bij patiënten verdacht voor longembool, 3 maanden na negatieve pulmonalisangiografie nog 1,7% en 3 maanden na negatieve CT thorax nog 1,3% patiënten een longembool ontwikkelde (7,8). In de groep met een Wells score ≤4 en negatieve D-dimeer test bleef het risico van vals-negatieven 1,5% (95% BI van 0,4% tot 3,7%) (vals-negatief). Het betrouwbaarheidsinterval overschrijdt de voorgestelde drempel. Ander diagnostisch onderzoek kampt met dezelfde problemen (9). Meer patiënten includeren zou wellicht weinig invloed hebben gehad op de puntschatting maar had de bovengrens van het betrouwbaarheidsinterval misschien wel onder de 2% vals negatieven gebracht. Wat de extrapoleerbaarheid van de resultaten betreft moeten we tenslotte nog opmerken dat de beschikbaarheid van betrouwbare ‘point of care’ testen beperkt is en dat de snelheid waarmee men kan beschikken over een laboresultaat regionaal sterk verschillend is.

Besluit

Deze eerste prospectieve cohortstudie in de huisartspraktijk bevestigt dat de huisarts een longembolie veilig kan uitsluiten bij een Wells score ≤4 gecombineerd met een negatieve D-dimeer test. 

Referenties

1. Lemiengre M, Vanhee L. De waarde van D-dimeertest bij vermoeden van DVT. Minerva 2005;4(3):36-8.
2. Lemiengre M. Hoe diepe veneuze trombose uitsluiten in de eerste lijn. Minerva 2007;6(9):136-7.
3. Chevalier P. Wat is de beste strategie om longembolie uit te sluiten? Minerva 2005;4(3):38-40.
4. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000:83:416-20.
5. Geersing GJ, Erkens PM, Lucassen WA, et al. Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study. BMJ 2012;345:e6564.
6. Poelman T. 3x2 tabellen. Minerva 2013;12(4):51-2.
7. Van Beek EJ, Brouwerst EM, Song B, et al. Clinical validity of a normal pulmonary angiogram in patients suspected pulmonary embolism – a critical review. Clin Radiol 2001;56:838-42.
8. Van Belle A, Büller HR, Huisman MV, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algoritm combining clinical probability, D-dimer testing and computed tomography. JAMA 2006;295:172-9.
9. Perrier A, Roy PM, Sanchez O, et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 2005;352:1760-8.