Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

Minerva publiceerde 2 besprekingen van studies die een nieuw oraal anticoagulans vergelijken met een klassieke behandeling van acute veneuze trombo-embolie (VTE), gevolgd door een preventieve behandeling van recidiverende VTE (1,2). In de EINSTEIN-DVT-studie was rivaroxaban niet inferieur aan enoxaparine, gevolgd door een vitamine K-antagonist (3). In de RE-COVER-studiewas dabigatran niet inferieur aan warfarine, na een initiële behandeling in beide groepen met heparine (ongefractioneerd heparine of heparine met laag moleculair gewicht (LMWH)) (4).Beide studies tonen dus de non-inferioriteit aan van deze nieuwe orale anticoagulantia, zonder verschil voor majeure bloedingen (primaire uitkomstmaat voor veiligheid). De meest klassieke aanbevolen behandeling van veneuze trombolie dient in deze grote studies als vergelijking: minstens 5 dagen heparine met simultaan starten en nadien verderzetten van een vitamine K-antagonist gedurende minstens 3 maanden. Een aantal patiënten krijgt evenwel verder heparine, in de plaats van een vitamine K-antagonist te starten. Dat lijkt overeen te komen met het voorschrijfgedrag van meerdere Belgische artsen (Farmanet- en IMS-gegevens). De meest recente internationale richtlijn (2012) raadt bij veneuze trombo-embolie een anticoagulatiebehandeling aan van 3 maanden (5). Voor deze indicatie suggereert de richtlijn om eerder een vitamine K-antagonist of een LMWH te kiezen dan een nieuw oraal anticoagulans (GRADE 2B).

Zijn de werkzaamheid en de veiligheid van vitamine K-antagonisten en LMWH dezelfde bij veneuze trombo-embolie, rekening houdende met de vereiste monitoring? Andras et al. publiceerden einde 2012 een update van hun Cochrane review over dit onderwerp (6). In hun meta-analyse van 15 RCT’s zijn 3 197 patiënten opgenomen met veneuze trombo-embolie (in 2 studies alleen patiënten met longembool)). De behandeling duurde in de meeste studies 3 maanden (in enkele zeldzame gevallen 6 maanden). De auteurs stellen geen verschil vast tussen LMWH en vitamine K-antagonisten voor recidiverende veneuze trombo-embolie (OR 0,82; 95% BI van 0,59 tot 1,13). De resultaten van alleen de studies met een goede methodologische kwaliteit waren gelijkaardig (OR 0,80; 95% BI van 0,54 tot 1,18). Globaal gezien was het risico van bloedingen kleiner met LMWH (OR 0,50; 95% BI van 0,31 tot 0,79). Bij de analyse van alleen de studies met een goede methodologische kwaliteit, was dit resultaat niet meer statistisch significant (OR 0,62; 95% BI van 0,36 tot 1,07). Op het vlak van mortaliteit was er geen statistisch significant verschil tussen LMWH en vitamine K-antagonisten (OR 1,06; 95% BI van 0,74 tot 1,54).

De auteurs besluiten dat LMWH en vitamine K-antagonisten mogelijk even effectief zijn, maar … dat LMWH statistisch significant veiliger zijn dan vitamine K-antagonisten… om tot de slotsom te komen dat vitamine K-antagonisten voor de meeste patiënten de te verkiezen behandeling blijven. Uitzondering hierop zijn eventueel de patiënten met een moeilijk te controleren INR of met een contra-indicatie voor vitamine K-antagonisten.

Besluit

Deze update van een vroegere meta-analyse is van goede methodologische kwaliteit en toont geen verschil aan op het vlak van werkzaamheid (de preventie van recidiverende veneuze trombo-embolie) of van veiligheid tussen 3 maanden (in zeldzame gevallen 6) behandeling met LMWH en vitamine K-antagonisten bij patiënten die eerder een veneuze trombo-embolie doormaakten. Vitamine K-antagonisten zijn goedkoper en blijven de eerstekeuzebehandeling voor deze indicatie.

Referenties

1. Chevalier P. Rivaroxaban voor diepe veneuze trombo-embolie? Minerva 2011;10(3);36-7.
2. Chevalier P. Dabigatran voor veneuze trombo-embolie. Minerva online 28/08/2010.
3. EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499-510.
4. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al; RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361:2342-52.
5. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2Suppl):e419S-e494S.
6. Andras A, Sala Tenna A, Crawford F. Vitamin K antagonists or low-molecular-weight heparin for the long term treatmentof symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 10.