Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

In de voorbije jaren publiceerde Minerva meerdere duidingen over de werkzaamheid van aspirine in primaire en secundaire cardiovasculaire preventie (1-4), maar ook over het gastro-intestinale bloedingsrisico van aspirine (5). Uit een meta-analyse van 3 RCT’s blijkt dat het risico van bovenste gastro-intestinale complicaties door aspirine kan verminderen met ongeveer 60% door een PPI toe te voegen aan de behandeling (6). Ook de eradicatie van Helicobacter pylori doet het risico van een recidiverend maagulcus afnemen (met 60%), maar over het preventieve effect hiervan zonder PPI (na de eradicatie) bij toediening van aspirine verschilt het besluit naargelang de studies (7).

Kunnen we voor een individuele patiënt de potentiële cardiovasculaire en gastro-intestinale risico’s van aspirine afwegen tegenover de voordelen? Lanas et al. ontwikkelden een risicocalculator (zie http://www.asariskcalculator.com) nadat ze eerst een systematisch literatuuroverzicht hierover uitvoerden. Voor de inschatting van het cardiovasculaire risico over 1 jaar gebruikten de auteurs de Framinghamscore (over 10 jaar), in de veronderstelling dat het risico constant blijft gedurende de 10 jaar.

In 6 studies en 1 meta-analyse (gemiddelde follow-up 6 jaar) over primaire preventie leidde aspirine tot een daling van het risico van majeure coronaire gebeurtenissen (RR 0,82 met 95% BI van 0,75 tot 0,90) en van niet-fataal myocardinfarct (RR 0,77 met 95% BI van 0,67 tot 0,89) (8). Bij patiënten met een hoger cardiovasculair risico was het effect nog meer uitgesproken: 20% cardiovasculaire risicovermindering bij personen met een 10-jaars cardiovasculair risico van ≥10% en 15% risicovermindering bij patiënten met een matig (5 tot 10%) of gering (2,5 tot 5%) risico. Het nut van aspirine voor primaire preventie bij diabetici is niet aangetoond, zoals eerder vastgesteld in Minerva (2).

Op basis van patiëntgegevens in de huisartspraktijk (V.K. en Spanje) en van gepoolde studieresultaten is de baseline incidentie van bovenste gastro-intestinale bloedingen geschat op 1 per 1 000 patiëntjaren (9). Bij patiënten die een lage dosis aspirine gebruiken (≤ 325 mg per dag) verhoogt dat risico naar 2 per 1 000 patiëntjaren. De synthese van Lanas et al. toont aan dat een aantal andere factoren eveneens een rol speelt: leeftijd (RR 4,5 bij 70-79-jarigen tot 9,2 bij tachtigplussers), mannelijk geslacht (RR 2,1) en antecedenten van ulcus (RR 5,9) (8). Aspirine in combinatie met één van deze factoren verhoogt nog meer het risico. Toevoeging van een PPI aan aspirine doet het risico afnemen tot 0,4, dit steeds ten opzichte van het basale risico van 1 bij 15-49-jarigen.

Op basis van al deze gegevens is het dus mogelijk om het cardiovasculaire voordeel af te wegen tegen het mogelijke risico van gastro-intestinale bloedingen, maar we moeten rekening houden met het feit dat zowel de ernst van de bloedingen als de ernst van de cardiovasculaire gebeurtenissen sterk kunnen verschillen.

Bv.: bij patiënten met een laag cardiovasculair risico (Framingham ≤10% over 10 jaar) kan een lage dosis aspirine meer gastro-intestinale complicaties veroorzaken dan cardiovasculaire gebeurtenissen voorkomen in bijna alle klinische scenario’s. Een PPI toevoegen doet dit toegenomen risico verminderen, maar is onvoldoende om de balans om te draaien. Bij patiënten met een cardiovasculair risico >20% kan de toevoeging van een PPI wel tot een gunstig voordeel van aspirine leiden indien het gastro-intestinale risico groter was dan het cardiovasculaire voordeel.

Besluit

Op basis van een samenvatting van de literatuur, ontwikkelden de auteurs van deze studie een risicocalculator die het mogelijk maakt om voor iedere patiënt individueel de potentiële cardiovasculaire voordelen van een lage dosis aspirine af te wegen tegen de bovenste gastro-intestinale complicaties, in functie van het cardiovasculaire risico, het gastro-intestinale risico en de eventuele toevoeging van een PPI. De calculator kan een nuttig instrument zijn tijdens de gezamenlijke besluitvorming.

Referenties

1. Sturtewagen J-P. Aspirine in primaire preventie: verschil tussen man en vrouw? Minerva 2006;5(4):56-9.
2. Chevalier P. Aspirine en diabetes: niet in primaire preventie. Minerva 2009;8(4):55.
3. Chevalier P. Heeft aspirine nut in primaire peventie? Minerva 2012;11(3):28-9.
4. Boland B. Anti-aggregantia in de preventie van CVA. Minerva 2003;2(6):89-93.
5. Chevalier P. Aspirine in cardiovasculaire preventie: welke dosis? Minerva 2007;6(7):116-7.
6. Lanas A, Wu P, Mills EJ. Low dose aspirin and bleeding-related adverse events: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9:762-8.
7. Gisbert JP, Calvet X, Cosme A, et al; H. pylori Study Group of the Asociación Española de Gastroenterología (Spanish Gastroenterology Association). Long-term follow-up of 1,000 patients cured of Helicobacter pylori infection following an episode of peptic ulcer bleeding. Am J Gastroenterol 2012;107:1197–204.
8. Lanas A, Polo-Tomás M, Casado-Arroyo R. The aspirin cardiovascular/gastrointestinal risk calculator – a tool to aid clinicians in practice. Aliment Pharmacol Ther 2013;37:738-48.
9. Hernández-Díaz S, García Rodríguez LA. Cardioprotective aspirin users and their excess risk of upper gastrointestinal complications. BMC Med 2006;4:22.