Meermaals bespraken we in Minerva de resultaten van de ADVANCE-studie. In deze studie met factorieel opzet zagen we dat een antihypertensieve behandeling de mortaliteit bij patiënten met type 2-diabetes reduceerde (1) terwijl een intensieve glykemiecontrole (HbA1c < 6,5 %) hierin niet slaagde (2). Evenmin was er bewijs dat een intensieve glykemiecontrole macro-vasculaire gebeurtenissen kon verminderen (2).

 

Een recente publicatie beschrijft de resultaten van een observationele opvolging van de oorspronkelijk geïncludeerde patiënten na het stopzetten van de ADVANCE-studie (3). Deze auteurs evalueerden de globale mortaliteit en het voorkomen van majeure macrovasculaire gebeurtenissen bij 8 494 patiënten na gemiddeld 5,9 jaar (bloeddrukcontrole) en 5,4 jaar (glykemiecontrole) opvolging. De winst in mortaliteit bij patiënten die aanvankelijk een bloeddrukverlagende therapie hadden gekregen, daalde weliswaar tijdens de opvolgstudie, maar bleef toch statistisch significant bestaan (zie tabel). Daarentegen is er ook in de opvolgstudie geen statistisch significante winst vastgesteld in mortaliteit met een intensieve glykemiecontrole.

 

Tabel. Effect op mortaliteit van bloeddrukverlagende therapie in de ADVANCE-studie.

	Tijdens studie		Na opvolging
	Hazard ratio	p-waarde	Hazard ratio	p-waarde
Globale mortaliteit	0,86 (0,75-0,98)	0,03	0,91 (0,84-0,99)	0,03
Cardiovasculaire mortaliteit	0,82 (0,68-0,98)	0,03	0,88 (0,77-0,99)	0,04

 

Deze resultaten lijken een beetje in contrast te staan met de UKPDS follow-up studie. Aanvankelijk reduceerde een strenge bloeddrukcontrole na gemiddeld 8,4 jaar follow-up aanzienlijk het risico van microvasculaire complicaties, CVA en sterfte ten gevolge van diabetes (4,5). Na het stopzetten van de oorspronkelijke studie werden de patiënten gedurende 10 jaar verder opgevolgd in de reguliere zorg. Na 2 jaar verdwenen de verschillen in bloeddruk, en ook de effecten op microvasculaire complicaties, CVA en sterfte (6). Een strenge glykemiecontrole (streefwaarde van nuchtere glykemie <110 mg/dl) kon in de UKPDS-studie aanvankelijk alleen de microvasculaire eindpunten significant reduceren. Na het stopzetten van de studie bleek het oorspronkelijk gunstige effect behouden en daalde op lange termijn bovendien ook de incidentie van myocardinfarct en totale mortaliteit (7,8).

 

Een andere belangrijke studie is de ACCORD-studie die het effect van een (erg) strenge glykemiecontrole (doelstelling HbA1c <6 %) vergeleek met een minder rigide glykemiecontrole op cardiovasculaire uitkomsten bij wat oudere patiënten met gekende cardiovasculaire problematiek. Omwille van de toegenomen globale en cardiovasculaire mortaliteit moest deze interventie vroegtijdig worden beëindigd (9). Deze studie onderzocht daarnaast ook bij 47 33 patiënten het effect van een strikte systolische bloeddrukcontrole (<120 mmHg versus <140 mmHg). Ook hier was er een gunstig effect op een samengesteld eindpunt van cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fataal CVA voor de groep met intensieve bloeddrukbehandeling (HR 0,74; 95% BI van 0,55 tot 1,00) (10).

 

Besluit

Hoewel de resultaten van een intensieve bloeddruk- en glykemiecontrole in verschillende studies verschillen, lijkt een snelle, doelgerichte en geïndividualiseerde multifactoriële aanpak van type 2-diabetes op langere termijn aanzienlijke voordelen op te leveren.

 

 

Referenties

1. Chevalier P. Combinatie ACE-inhibitor en diureticum voor alle diabetici? Minerva 2007;6(9):140-1.
2. Chevalier P, Wens J. Intensiteit van glykemiecontrole en cardio- (micro- en macro-) vasculair risico. Minerva 2008;7(7):108-9.
3. Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2014;371:1392-406.
4. Vermeire E. Strikte bloeddrukcontrole bij diabetes type 2 patiënten. Minerva 1999;28(3):129-30.
5. UKPDS GROUP. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38).  BMJ 1998;317:703-13.
6. Holman RR, Sanjoy FRCP, Paul K, et al. Long-Term Follow-up after Tight Control of Blood Pressure in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008;359:1565-1576.
7. Wens, J. Het effect na tien jaar van een intensieve glykemiecontrole bij type 2-diabetes. Minerva 2009;8(6):74-5.
8. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89.
9. Chevalier P. Voortijdig beëindigen van studies. Minerva 2010;9(10):120.
10. Margolis KL, O'Connor PJ, Morgan TM, et al. Outcomes of Combined Cardiovascular Risk Factor Management Strategies in Type 2 Diabetes: The ACCORD Randomized Trial. Diabetes Care 2014;37:1721-8.

 

 

.