Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

Minerva besloot in 2003 dat de mogelijke voordelen van azithromycine voor de behandeling van acute bronchitis niet opwegen tegen de nadelen (1). Naar aanleiding van een bespreking in 2011 bleven er veel vragen hangen over het nut van een langdurige preventieve toediening van azithromycine bij patiënten met exacerbaties van COPD (2).

Altenburg et al. publiceerden in 2013 een studie over het nut van een continue behandeling met azitromycine (250 mg per dag gedurende 12 maanden) versus placebo bij 89 volwassenen (Nederland) met niet aan mucoviscidose gerelateerde bronchiëctasieën en met recidiverende luchtweginfecties (3). In de literatuur vinden we geen prevalentiecijfers over deze aandoening, maar de Nederlandse auteurs ten Hacken et al. stellen dat elke huisarts in het Verenigd Koninkrijk vermoedelijk wel enkele patiënten heeft (4). Eerder was aangetoond dat azithromycine (250 tot 500 mg per dag in functie van het gewicht) gedurende 12 maanden een preventief effect heeft op het aantal exacerbaties bij kinderen met mucoviscidose met chronische respiratoire infecties (al dan niet met Pseudomonas aeruginosa) (5). Over dezelfde periode was er echter geen verschil in de evolutie van de longfunctie versus placebo.

De RCT van Altenbrug et al. is de eerste studie die de behandeling van niet aan mucoviscidose gerelateerde bronchiëctasieën evalueert over een periode van 12 maanden. De auteurs analyseerden de resultaten volgens het modified intention to treat principe (analyse van alle gerandomiseerde patiënten die minstens 1 dosis van het studiegeneesmiddel kregen). Bij deze analyse stelden de auteurs minder exacerbaties vast in de azithromycinegroep (mediaan van 0 met IQR van 0 tot 1) dan in de placebogroep (mediaan van 2 met IQR van 1 tot 3); p<0,001 voor het verschil. In de azithromycinegroep had 46% van de patiënten minstens 1 exacerbatie versus 80% in de placebogroep (HR van 0,29 met 95% BI van 0,16 tot 0,51). Azithromycine had een gunstig effect op de evolutie van de ESW per trimester (interval van de controlebezoeken). In de controlegroep verslechterde de ESW over de tijd. Het gaat hier echter over het % van de voorspelde waarde, een twijfelachtige klinisch relevante parameter. Azithromycine ging significant meer dan placebo gepaard met gastro-intestinale klachten met een RR van 7,44 (95% BI van 0,97 tot 56,88) voor buikpijn en een RR van 8,36 (95% BI van 1,10 tot 63,15) voor diarree.

In de azithromycinegroep (43 patiënten) stelden de auteurs bij aanvang van de studie een resistentie aan macroliden vast (voor alle bacteriën) van 35% versus 27,5% in de placebogroep (40 patiënten). Het verschil was niet significant. Op het einde van de studie was het verschil wel significant: 88% (azithromycine) versus 26% (placebo) met een p-waarde <0,001.

In vergelijking met andere antibacteriële geneesmiddelenklassen is het risico van medicamenteuze interacties groter met de macroliden (oudere of neomacroliden) omdat dit substraten en inhibitoren zijn van CYP3A4. Het risico is groter met erythromycine en clarithromycine dan met azithromycine. Om deze reden en ook omwille van de gebruiksvriendelijkheid (1 toediening per dag, eventueel 2 op de eerste dag, korte behandelingsduur) is azithromycine dikwijls het eerste keuze antibioticum onder de macroliden (behalve voor de eradicatie van Helicobacter pylori). In 2012 stelden Ray et al. vast dat azithromycine het risico van cardiovasculaire sterfte verhoogde (waarschijnlijk door de verlenging van het QT-interval) (6). Een andere studie bij een lagere risicopopulatie (gepubliceerd in 2013) kon dit niet bevestigen (7). Aan deze beide studies namen relatief weinig oudere personen deel, een populatie met een over het algemeen hoger cardiovasculair risico.

Besluit

Deze RCT met een beperkt aantal patiënten toont aan dat de dagelijkse toediening van azithromycine in vergelijking met placebo nuttig kan zijn bij volwassenen met bronchiëctasieën (niet gerelateerd aan mucoviscidose) en recidiverende respiratoire infecties. Deze behandeling vermindert het aantal infecties, maar de klinische relevantie van de gunstige resultaten op de longfunctie is niet aangetoond en de microbiële resistentie neemt sterk toe.

Referenties

1. Coenen S. Azithromycine en acute bronchitis. Minerva 2003;2(3):45-6.
2. Chevalier P. Azithromycine voor de preventie van exacerbaties van COPD? Minerva 2011;10(10):119-20.
3. Altenburg J, de Graaff CS, Stienstra Y, et al. Effect of azithromycin maintenance treatment on infectious exacerbations among patients with non-cystic fibrosis bronchiectasis: the BAT randomized controlled trial. JAMA 2013;309:1251-9.
4. ten Hacken NH, Wijkstra PJ, Kerstjens HA. Treatment of bronchiectasis in adults. BMJ 2007;335:1089-93.
5. Clement A, Tamalet A, Leroux E, et al. Long-term effects of azithromycin in patients with cystic fibrosis: a double blind, placebo controlled trial. Thorax 2006;61:895-902.
6. Ray WA, Murray KT, Hall K, et al. Azithromycin and the risk of cardiovascular death. N Engl J Med 2012;366:1881-90.
7. Svanström H, Pasternak B, Hviid A. Use of azithromycin and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2013;368:1704-12.