De laatste jaren besprak Minerva verschillende studies over de werkzaamheid van de nieuwe orale anticoagulantia als preventie van trombo-embolische gebeurtenissen na een geplande totale heup- of knieprothese (1-8). Op basis van een meta-analyse gepubliceerd in 2011 besloot Minerva dat dabigatran niet effectiever is dan enoxaparine voor de preventie van trombo-embolische gebeurtenissen na een majeure chirurgische ingreep en gepaard gaat met evenveel bloedingsrisico’s (5). Op basis van dezelfde analyse besloten we ook dat rivaroxaban alleen effectiever is dan enoxaparine als men de asymptomatische diepe veneuze trombosen opneemt in de primaire uitkomstmaat, maar dit mogelijk ten koste van een groter bloedingsrisico. Bij de bespreking van een meta-analyse gepubliceerd in 2012 besloten we dat rivaroxaban en apixaban geen duidelijke klinische meerwaarde hebben ten opzichte van LMWH op het vlak van klinische gebeurtenissen (trombo-embolie en bloedingen) en dat het bloedingsrisico toeneemt bij verhoogde doses van deze 2 factor Xa-inhibitoren (7).

Adams et al. publiceerden in 2013 een methodologisch goed systematisch overzicht van 6 meta-analyses of systematische reviews van RCT’s, waaronder de 2 hierboven vermelde meta-analyses (9). In vergelijking met LMWH verminderen rivaroxaban en apixaban het risico van symptomatische diepe veneuze trombose (4 minder per 1 000 patiënten), maar niet het risico van sterfte of niet-fataal longembool (op basis van 10 tot 21 studies naargelang het criterium). Het risico van majeure bloedingen neemt toe (2 gebeurtenissen meer per 1 000 patiënten). Er is geen statistisch significant verschil tussen de uitkomsten van dabigatran en deze van LMWH. Bij indirecte evaluatie van de verschillende nieuwe orale anticoagulantia die elk werden vergeleken met LMWH, vermindert rivaroxaban niet-significant het risico van VTE versus dabigatran en versus apixaban, maar het bloedingsrisico is groter. De nieuwe orale anticoagulantia werden niet vergeleken met warfarine, aspirine of een niet-gefractioneerd heparine.

De auteurs besluiten dat de nieuwe orale anticoagulantia effectief zijn voor tromboprofylaxe na heup- of knieprothese, maar dat de klinische winst versus LMWH marginaal is en overschaduwd wordt door een toename van het risico van majeure bloedingen.

Besluit

Deze bundeling van de resultaten van 6 systematische reviews bevestigt de conclusies die we eerder formuleerden in Minerva: voor de preventie van veneuze trombo-embolie na majeure orthopedische chirurgie (totale heup- of knieprothese) hebben de nieuwe orale anticoagulantia slechts een marginaal klinisch voordeel ten opzichte van LMWH, terwijl het bloedingsrisico wel toeneemt.

Referenties

1. Lassen MR, Ageno W, Borris LC, et al; RECORD3 Investigators. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med 2008;26;358:2776-86.
2. Chevalier P. Na majeure electieve orthopedische ingreep: eerder rivaroxaban dan een heparine met laag moleculair gewicht? Minerva 2008;7(10):148-9.
3. Lassen MR, Gallus A, Raskob GE, et al; ADVANCE-3 Investigators. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip replacement. N Engl J Med 2010;363:2487-98.
4. Chevalier P. Preventie van veneuze trombo-embolie: na rivaroxaban en dabigatran nu ook apixaban. Minerva online 28/05/2011.
5. Loke YK, Kwok CS. Dabigatran and rivaroxaban for prevention of venous thromboembolism – systematic review and adjusted indirect comparison. J Clin Pharm Ther 2011;36:111-24.
6. Chevalier P. Dabigatran of rivaroxaban na totale knie- of heupprothese. Minerva online 28/05/2011.
7. Neumann I, Rada G, Carlos JC, et al. Oral direct factor Xa inhibitors versus low-molecular-weight heparin to prevent venous thromboembolism in patients undergoing total hip or knee replacement: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012;156:710-9.
8. LRM. Heup- of knieprothese: een heparine met laagmoleculair gewicht of een factor Xa-inhibitor? Minerva online 28/01/2013.
9. Adam SS, McDuffie JR, Lachiewicz PF, et al. Comparative effectiveness of new oral anticoagulants and standard thromboprophylaxis in patients having total hip or knee replacement: a systematic review. Ann Intern Med 2013;159:275-84.