De behandeling van COPD kwam reeds herhaaldelijk aan bod in Minerva. In 2009 gaven we kort commentaar op één van de laatste meta-analyses over dit onderwerp (1,2). Specifiek voor inhalatiecorticosteroïden (ICS) besloot Minerva in 2010 na de korte bespreking van een meta-analyse dat ICS best gereserveerd worden voor COPD-patiënten met een éénsecondewaarde lager dan 50% en dat ze een matig effect hebben (3,4). We wezen ook op de risico’s van ICS (orofaryngeale candidiasis, cataract, breuken, pneumonie) die nog onvoldoende geëvalueerd zijn. Ten slotte publiceerde Minerva in 2010 een korte bespreking over ICS en het risico van pneumonie (5).

Loke et al. onderzochten in een meta-analyse (2011) de risicofactoren van ICS (met of zonder LABA) op lange termijn bij COPD-patiënten (6). Bij de achtergrond van hun publicatie vermeldden de auteurs twee meta-analyses uit 2008 over ICS en fractuurrisico. In de meta-analyse die alleen RCT’s includeerde, kon men geen verhoogd risico vaststellen (7), terwijl men in de meta-analyse die observationele studies includeerde wel een toename zag van het risico (8).

Loke et al. zochten opnieuw uitgebreid in de literatuur en includeerden 16 RCT’s (14 met fluticason en 2 met budesonide, met in het totaal 17 513 patiënten) en 7 observationele studies (n=69 000). De resultaten voor het risico van fracturen zijn vermeld in onderstaande tabel.

* gemiddelde studieduur: 90 weken

In een meta-regressieanalyse van zes observationele studies ging iedere verhoging van 500 microgram dosisequivalent beclomethason gepaard met een toename van het fractuurrisico van 9% (OR 1,09; 95% BI van 1,06 tot 1,12). Deze verschillende resultaten tonen enerzijds aan dat de verhoging van het risico in de RCT’s randsignificant is (OR 1,01), anderzijds zijn de resultaten van beide studiedesigns concordant en kan men een dosisafhankelijk risico vaststellen in de observationele studies wat dan weer de betrouwbaarheid van deze vaststelling onderbouwt. Het toegenomen risico valt echter af te wegen tegen de mogelijke winst van een chronische toediening van ICS bij COPD-patiënten. Twee van de drie auteurs van deze meta-analyse publiceerden in 2010 een overzicht van alle meta-analyses en recente RCT’s over de voor- en nadelen van ICS (9). Ze besluiten dat de RRR voor exacerbaties bij toediening van ICS (+ LABA) 20 tot 25% bedraagt, met een (klein) NNT van zes patiënten over één jaar.

De auteurs vermelden ten slotte dat verder onderzoek nog moet uitmaken bij welk type fracturen het risico toeneemt (perifeer versus centraal (heup), traumatisch versus niet-traumatisch) en of het fractuurrisico varieert naargelang de ernst van de COPD.

Besluit

Inhalatiecorticosteroïden kunnen bij patiënten met COPD met een éénsecondewaarde lager dan 50% en met frequente exacerbaties, leiden tot een verbetering onder meer op het vlak van exacerbaties. Daartegenover staan in minder mate de risico’s van de ongewenste effecten, waaronder een toegenomen risico van fracturen.

Referenties

1. Chevalier P. COPD: welke inhalatietherapie? Minerva 2009;8(8):115.
2. Puhan MA, Bachmann LM, Kleijnen J, et al. Inhaled drugs to reduce exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a network meta-analysis. BMC Med 2009;7:2.
3. Chevalier P. COPD: inhalatiecorticosteroïden voor de preventie van exacerbaties? Minerva online 27/05/2010.
4. Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, Jindal SK. Inhaled corticosteroids vs placebo for preventing COPD exacerbations. Chest 2010;137:318-25.
5. Chevalier P. COPD: inhalatiecorticosteroïden en pneumonie. Minerva 2010;9(2):24.
6. Loke YK, Cavallazzi R, Singh S. Risk of fractures with inhaled corticosteroids in COPD : systemic review and meta-analysis of randomised controlled trials and observational studies. Thorax 2011;66:699-708.
7. Drummond MB, Dasenbrook EC, Pitz MW, et al. Inhaled corticosteroids in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2008;300:2407-16.
8. Weatherall M, James K, Clay J, et al. Dose-response relationship for risk of non-vertebral fracture with inhaled corticosteroids. Clin Exp Allergy 2008;38:1451-8.
9. Singh S, Loke YK. An overview of the benefits and drawbacks of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2010;5:189-95.