Het vervolg op...

Minerva wees reeds eerder op een mogelijke verhoging van het risico van pneumonie bij langdurig gebruik van inhalatiecorticosteroïden voor de behandeling van COPD (1). In een systematisch literatuuroverzicht werd dit risico slechts in drie (heterogene) studies onderzocht; in twee ervan was het risico verhoogd (RR 1,55; 95% BI van 1,33 tot 1,80) (2). Begin 2009 verscheen een meta-analyse waarbij de auteurs RCT’s includeerden met een studieduur van minstens 24 weken tot drie jaar en een vermelding van het aantal gevallen van pneumonie (3). Ze includeerden 18 RCT’s (16 996 patiënten). De methodologische kwaliteit varieerde; in negen RCT’s kon het risico van bias niet bepaald worden. De resultaten van deze meta-analyse toonden aan dat het risico van pneumonie groter was met inhalatiecorticosteroïden dan met een controlebehandeling: RR 1,60 (95% BI van 1,33 tot 1,92; p<0,001; I² 16%). Zo liep 7,4% van de patiënten in de ICS-groep een pneumonie op tegenover 4,7% in de controlegroep. Bij vergelijking met placebo (N=6) of wanneer de associatie van inhalatiecorticosteroïden met langwerkende bèta-2-mimetica (LABA) vergeleken werd met LABA alleen (N=7), kwamen de auteurs tot hetzelfde resultaat. Het risico van ernstige pneumonie was eveneens significant hoger, maar dit was niet het geval voor mortaliteit door pneumonie of voor globale mortaliteit.

Later in 2009 publiceerden Sin et al. een meta-analyse op basis van individuele patiëntgegevens (4). Ze includeerden alleen studies met budesonide, al of niet in associatie met LABA, versus controle (placebo of alleen formoterol) met een minimumduur van zes maanden (wat zeer weinig is). Het optreden van pneumonie werd na maximum twaalf maanden geanalyseerd. Sin et al. includeerden 7 RCT’s met 7 042 patiënten, waarvan 22% met GOLD-stadium IV, 52% stadium III, 16% stadium II en 10% stadium I. Volgens de aanbevelingen had één vierde van de patiënten in feite geen inhalatiecorticosteroïden nodig. De resultaten toonden geen significant verschil aan versus controle voor de incidentie van pneumonie. De incidentie bedroeg ongeveer 3% in beide groepen. De incidentie van ernstige pneumonie daarentegen was wel hoger (2%) bij ernstige COPD dan bij milde tot matige COPD (1%). De studie-uitval was hoog: 30% in de controlegroepen en 23% in de groepen met inhalatiecorticosteroïden. Door de beperkingen van deze meta-analyse moeten we de conclusie dat budesonide een veilig geneesmiddel zou zijn voor de behandeling van COPD in vraag blijven stellen.

Besluit

Voor behandeling van COPD verhoogt het chronische gebruik van inhalatiecorticosteroïden hoogst waarschijnlijk het risico van pneumonie. Het staat nog niet vast of budesonide hierop een uitzondering is.

Referenties

1. Chevalier P. De rol van inhalatiemedicatie bij de behandeling van stabiele COPD. Minerva 2008;7(2):18-9.
2. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, Kane RL. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147:639-53.
3. Singh S, Amin AV, Loke YK. Long-term use of inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Arch Intern Med 2009;169:219-29.
4. Sin DD, Tashkin D, Zhang X, et al. Budesonide and the risk of pneumonia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet 2009;374:712-9.