Rookstoprichtlijnen adviseren abrupt stoppen met roken vanaf een vooropgezette stopdatum als de meest efficiënte methode om te stoppen met roken, althans voor rokers die voldoende gemotiveerd zijn (1,2). In de klinische praktijk worden we echter vaak geconfronteerd met rokers die nog niet aan rookstop toe zijn (3). Voor deze groep wordt rookreductie aangeraden (met de bedoeling om op termijn volledig te stoppen). De argumenten die voor rookreductie pleiten, werden in een vroegere bespreking reeds aangehaald (4). Rookreductie kan men faciliteren met gedragsmatige maatregelen en/of farmacologische hulpmiddelen (5). De effectiviteit van nicotinesubstitutiepreparaten in combinatie met counseling is aangetoond in een meta-analyse met evenwel slechts 7 studies (6).

Een recente gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde, multinationale, multicenter (61 centra uit 10 verschillende landen) studie onderzocht het effect en de veiligheid van varenicline voor rookstop via rookreductie (7). Men includeerde 1 510 rokers (≥18 jaar), met een dagconsumptie van ≥10 sigaretten/dag en een CO-waarde van >10ppm, die in het afgelopen jaar minder dan 3 maanden abstinent waren geweest. Ze hadden de intentie om binnen een termijn van 1 tot 3 maanden te stoppen met roken. Er waren tal van exclusiecriteria waaronder suïcidaliteit in de afgelopen 2 jaar; ernstige psychiatrische stoornis in de afgelopen 12 maanden; COPD; cardiovasculair of cerebrovasculair lijden in de afgelopen 2 maanden.

Alle patiënten kregen als opdracht het aantal gerookte sigaretten te reduceren (met 50% tegen week 4 en met 75% tegen week 8) en vanaf week 12 volledig te stoppen. Er was ondersteuning via counseling van maximaal 10 minuten tijdens 18 lijfelijke en 10 telefonische contacten. De interventiegroep (n=760) kreeg daarnaast varenicline gedurende 24 weken volgens het gebruikelijke schema (1x0,5mg/dag gedurende 3 dagen, 2x0,5mg/dag gedurende 4 dagen, gevolgd door 2x1mg/dag).

Het aantal gerookte sigaretten was met 50% gedaald voor 47,1% van de interventie- versus 31,1% van de controlegroep (verschil van 16% met 95% BI van 11,2% tot 20,9%) op week 4 en met 75% voor 26,3% van de interventie- versus 15,1% van de controlegroep (verschil van 11,3% met 95% BI van 7,2% tot 15,3%) op week 8. Tijdens de laatste tien weken van de behandeling (week 15 tot 24) (primaire uitkomstmaat) was er CO-geconfirmeerde rookstop voor 32,1% van de interventie- versus 6,9% van de controlegroep (verschil van 25,2% met 95% BI van 21,4% tot 29%).Van week 21 tot 52 was er CO-geconfirmeerde rookstop voor 27% van de interventie- versus 9,9% van de controlegroep (verschil van 17,1% met 95% BI van 13,3% tot 20,9%). De meeste ongewenste effecten (vooral nausea en braken, abnormale dromen, insomnia, constipatie en gewichtstoename) waren frequenter in de studiegroep (82,3%) dan in de controlegroep (72,5%). Er was echter geen statistisch significant verschil in ernstige ongewenste effecten (3,7% versus 2,2%; p=0,07) en toename in depressiescore (22,5% versus 19,5%; p=0,16).

Dit is een methodologisch correct uitgevoerde studie met biochemische evaluatie van de rookstop, voldoende lange opvolgperiode, uitgebreide inventarisatie van ongewenste effecten, een statistische analyse volgens intention to treat waarbij men de uitvallers als rokers beschouwde. De vele in- en exclusiecriteria beperken wel de extrapolatie van de resultaten naar de (huis-)artsenpraktijk. Ook de vergelijking met een placebogroep in plaats van met een groep die bijvoorbeeld substitutietherapie krijgt, was klinisch misschien interessanter geweest. Tot slot willen we nog benadrukken dat slechts één vierde van de interventiegroep een rookreductie van 75% behaalde. Dit bevestigt onze overtuiging om reductie in slechts uitzonderlijke omstandigheden te gebruiken en rokers in de eerste plaats te motiveren voor een abrupte rookstop, ook zij die hier aanvankelijk twijfelachtig tegenover staan.             

Besluit

Bij patiënten die de intentie hebben om binnen een periode van één tot drie maanden te stoppen met roken helpt varenicline in vergelijking met placebo het aantal gerookte sigaretten reduceren en doet de kans op volledige rookstop toenemen.

Referenties 

1. American Cancer Society: Guide to Quitting Smoking. Last revised: 2.6.2014.
2. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. U.S. Department of Health and Human Services 2008.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Smoking: tobacco harm-reduction approaches overview. NICE Pathways 2014.
4. Boudrez H. Rookreductie versus abrupte rookstop. Minerva 2013;12(6):71-2.
5. Tobacco: harm-reduction approaches to smoking. NICE guidelines [PH45] 2013.
6. Moore D, Aveyard P, Connock M, et al. Effectiveness and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009;338:b1024.
7. Ebbert JO, Hughes JR , West RJ, et al. Effect of Varenicline on Smoking Cessation Through Smoking Reduction. JAMA 2015;313:687-94.