In 2015 publiceerde Minerva de bespreking van een systematisch literatuuroverzicht over de klinische impact van medicatiereconciliatie en beoordeling van het geneesmiddelengebruik (1,2). We besloten dat de steekproefgroottes in de studies te klein waren om klinisch relevante voordelen te kunnen vaststellen. We besloten in verschillende analyses ook dat opvolging door officina-apothekers van een medicamenteuze behandeling kan leiden tot minder medicatiefouten (3,4), betere inhalatietechnieken (5,6), betere controle van de systolische bloeddruk (7,8) en een significante, maar beperkte daling van de HbA1c (9,10). Bij al deze resultaten ging het echter alleen om intermediaire uitkomstmaten. Twigg et al. onderzochten in Engeland bij 65-plussers die 4 of meer geneesmiddelen kregen, de impact van regelmatige consultaties van een officina-apotheker en stelden vast dat het aantal valpartijen hierdoor verminderde en de therapietrouw en de kwaliteit van leven verbeterde (11). Christensen et al. publiceerden in 2016 voor de Cochrane Collaboration een systematische review over de invloed van medicatienazicht door een apotheker, arts of andere gezondheidswerker bij gehospitaliseerde patiënten (12). Op het vlak van harde uitkomstmaten vonden de auteurs geen bewijs dat medicatienazicht de mortaliteit en het aantal heropnames deed dalen. Het aantal raadplegingen van een spoeddienst verminderde echter wel. In de RCT van Gillespie (2009) bij gehospitaliseerde 80-plussers had medicatiebeoordeling door (klinische) apothekers wel een impact op een harde uitkomstmaat, namelijk de vermindering van het aantal geneesmiddelgerelateerde heropnames (13).

Polyfarmacie op hogere leeftijd is een belangrijke risicofactor voor geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames. Of interventies door een officina-apotheker deze ziekenhuisopnames kunnen verminderen, staat nog niet vast.

Malet-Larrea et al. publiceerden in 2016 een retrospectieve subanalyse van een RCT over de impact van een uitgebreide medicatiebeoordeling (gesprek, oplossing van het probleem, follow-up) in Spanje (14). In de oorspronkelijke RCT waren 1 403 65-plussers geïncludeerd (uit 178 officina-apotheken) die sinds minstens 6 maanden 5 of meer geneesmiddelen namen. 688 ouderen waren opgenomen in de interventiegroep en 715 in de controlegroep met een follow-up van 6 maanden. De interventie door de officina-apotheker bestond uit een interview met de patiënt om alle informatie over gezondheid, leefstijl en medicatiegebruik te verzamelen, een medicatienazicht en een actieplan samen met de patiënt en eventueel de arts. De controlegroep kreeg de gebruikelijke farmaceutische zorg. In de hier besproken subanalyse includeerden Malet-Larrea et al. alleen de 83 patiënten die tijdens de 6 maanden follow-up opgenomen werden in een ziekenhuis. Volgens de beoordeling van een expertenpanel was 50% van de hospitalisaties (bij 42 van de 83 patiënten) gerelateerd aan een geneesmiddelenprobleem. Het aantal gehospitaliseerde patiënten was significant lager in de interventiegroep dan in de controlegroep (11 versus 31; p=0,042). Na correctie voor leeftijd, geslacht en gezondheidsprobleem was de kans om gehospitaliseerd te worden voor een geneesmiddelenprobleem statistisch significant 3,7 maal hoger (95% BI van 1,2 tot 11,3 en p=0,021) in de controlegroep.

Dit onderzoek heeft enkele methodologische beperkingen: het is een retrospectieve subanalyse en de beoordeling van de relatie tussen ziekenhuisopname en geneesmiddelen gebeurde eerder subjectief door een panel van 3 specialisten, maar de belangrijkste beperking is het geringe aantal ziekenhuisopnames. De resultaten wijzen op de mogelijkheden van officina-apothekers om met een uitgebreide interventie bij ouderen met polyfarmacie de harde uitkomstmaat, vermindering van het aantal geneesmiddelgerelateerde hospitalisaties, te beïnvloeden. De interventie lijkt zeer moeilijk te implementeren in de eerste lijn in België. Een tekort aan opleiding (in farmacotherapie en in communicatievaardigheden), aan toegang tot medische gegevens van de patiënt, aan overleg met artsen en aan een vergoeding (in verhouding tot de tijdsbesteding) zijn drempels die vaak aangehaald worden. Een dergelijke interventie vereist ook een cultuur waarbij de apotheker veel meer betrokken wordt bij de zorg. 

Besluit

Deze retrospectieve subanalyse over de impact van medicatienazicht heeft enkele methodologische beperkingen maar biedt een hoopvol perspectief voor een uitgebreide interventie van apothekers bij ouderen met polyfarmacie. Concreet gezien kan het medicatienazicht bij deze populatie een invloed hebben op harde uitkomstmaten zoals geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames. Methodologisch goed opgezette prospectieve studies moeten deze positieve resultaten nog bevestigen. Momenteel lijkt het zeer moeilijk om deze interventie te implementeren in België.

Referenties 

1. De Monie C, Somers A. Hulpmiddelen om de geneesmiddelentoediening te optimaliseren: zijn reconciliatie en beoordeling van het geneesmiddelengebruik klinisch nuttige instrumenten? Minerva bondig 18/11/2015.
2. Lehnbom EC, Stewart MJ, Manias E, Westbrook JI. Impact of medication reconciliation and review on clinical outcomes. Ann Pharmacother 2014;48:1298-312. DOI: 10.1177/1060028014543485
3. Laekeman G. De apotheker mindert medicatiefouten. Minerva 2013;12(4):43-4.
4. Avery AJ, Rodgers S, Cantrill JA, et al. A pharmacist-led information technology intervention for medication errors (PINCER): a multicentre, cluster randomised, controlled trial and cost-effectiveness analysis. Lancet 2012;379:1310-9. DOI: 10.1016/S0140-6736(11)61817-5
5. Laekeman G. Apothekers en COPD-patiënten: een hoopvol perspectief. Minerva bondig 17/12/2015.
6. Tommelein E, Mehuys E, Van Hees T, et al. Effectiveness of pharmaceutical care for patients with chronic obstructive pulmonary disease (PHARMACOP): a randomized controlled trial. Br J Clin Pharmacol 2013;77:756-66. DOI: 10.1111/bcp.12242
7. Laekeman G. Apothekers die therapietrouw voor antihypertensiva bevorderen: een gemengd resultaat. Minerva bondig 15/10/2015.
8. Stewart K, George J, Mc Namara KP, et al. A multifaceted pharmacist intervention to improve antihypertensive adherence: a cluster-randomised, controlled clinical trial (HAPPy trial). J Clin Pharm Ther 2014;39:527-34. DOI: 10.1111/jcpt.12185
9. Laekeman G.  Diabetespatiënten en zorgende apothekers. Minerva bondig 28/08/2012.
10. Mehuys E, Van Bortel L, De Bolle L, et al. Effectiveness of a community pharmacist intervention in diabetes care: a randomized controlled trial. J Clin Pharm Ther 2011;36:602-13. DOI: 10.1111/j.1365-2710.2010.01218.x
11. Twigg M, Wright D, Barton GR, et al. The four or more medicines (FOMM) support service: results from an evalutation of a new community pharmacy service aimed at over-65s. Int J Phar Pract 2015;23:407-14. DOI: 10.1111/ijpp.12196
12. Christiensen M, Lundh A. Medication review in hospitalised patients to reduce morbidity and mortality. Cochrane Database Syst Rev 2016, Issue 2. DOI: 10.1002/14651858.CD008986.pub3
13. Gillespie U, Alassaad A, Henrohn D, et al.  A comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patients 80 years or older: a randomized controlled trial. Arch Intern Med 2009;169:894-900. DOI: 10.1001/archinternmed.2009.71
14. Malet-Larrea A, Goyenechea E, Garcia-Cardenas V, et al. The impact of a medication review with follow-up service on hospital admissions in aged polypharmacy patients. Br J Clin Pharmacol 2016;82:831-8. DOI: 10.1111/bcp.13124