Samenvatting

Achtergrond

Klinisch borstonderzoek wordt aanbevolen en toegepast om borstkanker op te sporen. De effectiviteit ervan is echter afhankelijk van de precisie is de ‘standaardfout’ (SE) of de ‘standaard deviatie’ (SD) van een verschillend aantal metingen. Hoe kleiner de standaard fout of de standaard deviatie, hoe groter de precisie van de meting. In de statistiek verstaat men onder precisie de inverse van de variantie van de meting (1 / variantie).">precisie en accuraatheid omvat de sensitiviteit zowel als de specificiteit en wordt als volgt berekend: het aantal terecht-positieven plus het aantal terecht-negatieven gedeeld door het totaal aantal testen. Accuraatheid = (a+d)/(a+b+c+d)">accuraatheid waarmee het wordt uitgevoerd.

Onderzoeksopzet

Systematische review van verschillende studiedesigns (gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde gecontroleerde studies, case-control studies). Er werd gezocht naar Engelstalige publicaties in Medline (1966-1997) en handmatig in bibliografieën. Tevens werden onderzoekers gecontacteerd om eventueel niet-gepubliceerde data te verkrijgen. De drie auteurs beoordeelden afzonderlijk de studies die voor inclusie werden geselecteerd.

Resultaten

Gerandomiseerde studies tonen een reductie aan van borstkankermortaliteit bij vrouwen die werden gescreend met behulp van zowel een klinisch borstonderzoek als een mammografie. Er werd geen direct bewijs gevonden voor de effectiviteit van klinisch borstonderzoek alleen; hiermee werd tussen 3% en 45% van de kankers gedetecteerd die bij mammografie waren gemist (n.v.d.r.: 45%-detectie stamt uit de tijd dat mammografie nog niet op punt stond). De precisie van het klinisch borstonderzoek kon niet worden berekend door gebrek aan standaardisatie van de gebruikte techniek. Het poolen van de resultaten van zes studies over de diagnostische waarde van klinisch borstonderzoek leverde een proportie van werkelijk zieken in de populatie bij wie een positief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle zieke personen). Een test met een hoge sensitiviteit detecteert een hoge proportie van werkelijk zieke personen. Sensitiviteit = a / a + c">sensitiviteit van 54,1% (95% BI 48,3-59,8) en een specificiteit van 94,0% (95% BI 90,2-96,9). De likelihood ratio van een positief resultaat (LR+) was 10,6 (95% BI 5,8-19,2); die van een negatief resultaat (LR-) was 0,47 (95% BI 0,40-0,56). Een langer durend onderzoek en het gebruik van specifiekere technieken gaven bij het klinisch borstonderzoek een betere accuraatheid. De waarde van visuele inspectie is niet aangetoond en de sensitiviteit kon worden verbeterd door clinici te laten oefenen op siliconenmodellen. De auteurs concluderen dat er indirect bewijs is voor effectiviteit van klinisch borstonderzoek bij borstkankerscreening.

Belangenvermenging/financiering

Dit onderzoek werd gefinancierd door de ‘Harvard Pilgrim Health Care Foundation, Boston, Mass’.

Bespreking

In België voeren huisartsen geregeld een klinisch gynaecologisch onderzoek uit, waarvan het klinisch borstonderzoek een onderdeel is. Huisartsen doen dit als evaluatie bij vrouwen die komen voor een letsel in de borst of om borstkanker op te sporen bij asymptomatische patiënten. Draagt dit nu bij tot vroegdiagnostiek van borstkanker en tot een vermindering van de mortaliteit door borstkanker? Bij vrouwen zonder klachten wordt het uitvoeren van een klinisch borstonderzoek als screening niet aangeraden wegens een te lage sensitiviteit 1 . Door zijn lage sensitiviteit is een normaal klinisch borstonderzoek onvoldoende om tot afwezigheid van borstkanker te kunnen besluiten. Ook de Nederlandse standaard over mammografie raadt het klinisch borstonderzoek slechts aan bij vrouwen die met een knobbeltje in de borst komen consulteren 2 .

Is het klinisch borstonderzoek zinvol als screeningsmethode?

De auteurs van deze meta-analyse probeerden twee vragen te beantwoorden:

- is klinisch borstonderzoek effectief, met andere woorden: doet dit onderzoek de sterfte door borstkanker dalen?

- kan men de accuraatheid van het klinisch borstonderzoek verhogen door het op een gestandaardiseerde manier uit te voeren?

De auteurs baseerden zich hiervoor op een meta-analyse van een aantal klinische trials, case-control studies en studies op borstmodellen van siliconen. Ze letten op de volgende criteria:

- of het klinisch borstonderzoek bij asymptomatische patiënten werd uitgevoerd,

- of alle screeningsresultaten werden gerapporteerd, dit zijn zowel het totaal aantal screeningsonderzoeken als het aantal positieve onderzoeken,

- of het verloop van de borstkankergevallen voor alle gescreende patiënten bekend was gedurende een bepaalde follow-up periode en

- of alle borstcarcinomen histologisch waren bevestigd.

Mortaliteitsreductie?

De gerandomiseerde klinische trials toonden aan dat de mortaliteit door borstkanker bij vrouwen die zowel door mammografie als door borstonderzoek waren gescreend, verminderde met 25% bij vrouwen in de leeftijdscategorie van 50 tot 69 jaar en met 18% bij vrouwen in de vierde levensdecade. Studies die een combinatiemethode (klinisch borstonderzoek en mammografie) als screening gebruikten, toonden de sterkste evidentie voor een effect van het klinisch borstonderzoek. De Canadian National Breast Screening Study vergeleek bij vrouwen tussen 50 en 59 jaar de effectiviteit van een jaarlijks klinisch borstonderzoek alleen met deze van een jaarlijks klinisch borstonderzoek gecombineerd met mammografie over een periode van vijf jaar 3 . De studie toonde geen verschil in mortaliteit tussen de beide groepen. De effectiviteit van klinisch borstonderzoek alleen bij screening naar borstkanker is niet bekend. Evidentie voor de onafhankelijke bijdrage van klinisch borstonderzoek in deze mortaliteitsdaling kan slechts indirect worden bekomen: klinisch borstonderzoek alleen detecteerde tussen 3 en 45% van de borstkankers die bij screeningsmammografie niet werden gevonden. De HIP-studie, die plaatsvond in de tijd dat mammografie nog niet op een gestandaardiseerde manier werd uitgevoerd en geprotocolleerd (1963-1966), toonde aan dat de meeste borstkankers bij klinisch onderzoek werden gevonden (namelijk 45% vergeleken met 33% middels mammografie) 4 .

Sensitiviteit van het klinisch borstonderzoek en de mammografie werd vergeleken in de trials die beide methodes gebruikten. De sensitiviteit van de gecombineerde methode was groter dan deze van mammografie alleen, omdat klinisch borstonderzoek borstkankers ontdekte die met mammografie waren gemist. Hierbij dient te worden opgemerkt dat klinisch borstonderzoek toen nog niet op een gestandaardiseerde en reproduceerbare manier werd uitgevoerd.

Studies die alleen klinisch borstonderzoek als screeningsmethode vergeleken met geen screening, bestaan niet en zullen ook nooit worden gevoerd om ethische redenen.

Diagnostische waarde van klinisch borstonderzoek

De precisie van het klinisch borstonderzoek was moeilijk detecteerbaar door het gebrek aan consistentie en gestandaardiseerde onderzoekstechnieken. Hierbij stelt zich vooral het probleem van de reproduceerbaarheid van het klinisch borstonderzoek omdat een algemeen aanvaarde en gestandaardiseerde onderzoekstechniek ontbreekt. Studies over de precisie van het klinisch borstonderzoek toonden een redelijke overeenkomst tussen de onderzoekers van de bevindingen bij klinisch borstonderzoek (kappa-waarde is een maat die gebruikt wordt om de overeenstemming van twee of meer observatoren of de overeenstemming tussen meerdere observaties van dezelfde observator weer te geven. Dit noemt men respectievelijk, de interobservervariatie en de intraobservervariatie. De kappa-waarde wordt als volgt berekend: men berekent eerst de geobserveerde overeenkomst (O) tussen de onderzoekers, vervolgens berekent men de op basis van toeval verwachte overeenkomst (V) tussen de onderzoekers. De kappa-waarde is de verhouding tussen de werkelijke overeenkomst met uitsluiting van toeval en de potentiële overeenkomst met uitsluiting van toeval: O-V / 1-V. Een kappa-waarde van 1 betekent dat er een perfecte overeenstemming is. Een kappa-waarde van 0 geeft aan dat de overeenstemming niet beter is dan men op grond van het toeval zou kunnen verwachten. Enkele richtlijnen voor het interpreteren van de kappa: kappa > 0,8 is uitstekend; kappa 0,5 tot 0,8 is goed; kappa < 0,5 is slecht.">kappa 0,22 tot 0,59). In vijf studies kon een hogere sensitiviteit van het klinisch borstonderzoek worden aangetoond bij onderzoekers die langduriger de borst onderzochten. Door pooling van de resultaten van meerdere studies schatten de auteurs de sensitiviteit van het klinisch borstonderzoek op 54% en de specificiteit op 94%. De likelihood ratio van een positief klinisch borstonderzoek is 10,6 (95% BI 5,8-19,2) terwijl de likelihood ratio van een negatief klinisch borstonderzoek 0,45 is (95% BI 0,4-0,56). Dit wil zeggen dat een positieve bevinding bij een klinisch borstonderzoek meer informatie geeft over de aanwezigheid van borstkanker dan dat een normale bevinding iets zegt over de afwezigheid ervan. Dit correleert met het gegeven dat mammografie vaak niet palpabele borstcarcinomen detecteert. De nauwkeurigheid van het onderzoek kon worden vergroot door een langere duur van het borstonderzoek en het gebruik van een betere techniek. De ‘correcte’ techniek houdt rekening met het goed positioneren van de patiënte, de doorgedrevenheid van het onderzoek, het gebruik van een verticaal strippatroononderzoek, de juiste plaatsing en beweging van de vingers en een duur van een klinisch borstonderzoek van minstens drie minuten per borst (zie verklarende woordenlijst). Na training van de onderzoekers, zowel professionelen als leken, was de sensitiviteit van de detectie van gezwelletjes in de siliconenmodellen verhoogd. Het is mogelijk dat het klinisch borstonderzoek een groter effect heeft in de groep vrouwen jonger dan 50 jaar vanwege de hogere densiteit van het borstweefsel waardoor mammografie soms een fout-negatief resultaat geeft 5 . De waarde van zelfonderzoek van de borsten is niet bewezen 6, noch het effect van inspectie van de borst.

Aanbeveling voor de praktijk

Er is nog onvoldoende bewijs dat screenen op borstkanker door middel van klinisch borstonderzoek zinvol is. De studies die hierover rapporteren, geven tegenstrijdige resultaten. Het aanwezig zijn van abnormale bevindingen verhoogt wel de probabiliteit op het vinden van borstkanker. Een normaal klinisch borstonderzoek daarentegen geeft onvoldoende informatie voor het uitsluiten van borstkanker.

De redactie

1. GARMYN B, PAS L. WVVH-aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Preventie van borstkanker. Huisarts Nu 2000;29:242-59.
2. NEDERLANDS HUISARTSEN GENOOTSCHAP. Standaard Mammografie. Huisarts Wet 1990;33:26-32.
3. MILLER AB, BAINES CJ, TO T, WALL C. Canadian national breast screening study, 1. CMAJ 1992;147:1459-76.
4. SHAPIRO S, VENET W, S TRAX P, V ENET L. Periodic screening for breast cancer: the health insurance plan project and its sequelae, 1963-1986. Baltimore, Md: The Johns Hopkins University Press, 1988.
5. UK TRIAL OF EARLY DETECTION OF BREAST CANCER GROUP. 16-year mortality from breast cancer in the UK trial of Early Detection of Breast Cancer. Lancet 1999;353:1909-14.
6. Screening for breast cancer (PDQ®). Url: http://cancernet.nci.nih.gov/