Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Deze onderzoeksgroep stelde zich de vraag of cognitieve gedragstherapie een bijdrage kan leveren aan een effectieve behandeling voor chronische pijn en of deze behandelvorm daarin superieur is aan andere alternatieve behandelingen. Patiënten met hoofdpijn werden uitgesloten omdat deze klacht een gunstigere prognose heeft qua pijnreductie. Via vier verschillende databanken en een driestapszoekstrategie werden in aanvang drieëndertig artikels getraceerd die nadien nauwkeurig aan methodologisch onderzoek werden onderworpen. Daarvan werden er uiteindelijk vijfentwintig geselecteerd om een meta-analyse op uit te voeren.

De 25 trials omvatten 1.672 patiënten (38% mannen en 62% vrouwen). De gemiddelde leeftijd bedroeg ongeveer 48 jaar. De gemiddelde duur van de klachten was bij benadering twaalf jaar. Gemiddelde uitval bedroeg 14%. De aanvankelijke diagnostische labels betroffen chronische lage rugpijn (36%), reumatoïde artritis (20%), gemengde klachtengroep met voornamelijk rugpijn (16%), artrose (8%), pijn in de bovenste ledematen (8%), fibromyalgie (4%) en niet-gespecificeerd (8%). De behandelcondities werden gerubriceerd onder de noemers cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie op operante basis, biofeedback en relaxatie. De controlegroepen in de verschillende onderzoekingen bestonden uit een wachtlijstconditie of een heterogene verzameling van behandelingen of beide. De ‘controlebehandelingen’ waren: reguliere behandeling in een pijnkliniek, fysiotherapie, bezigheidstherapie, educatieve en adviserende pakketten vooral in verband met reumatoïde artritis. De meta-analyse onderzocht de vergelijking tussen de groepen gedragstherapie en cognitieve gedragstherapie enerzijds en de wachtlijstgroep anderzijds. De hoger vernoemde interventiegroepen werden ook geplaatst tegenover de andere behandelingsgroepen. Hoewel niet expliciet vermeld, lijken de meeste behandelingen gebeurd te zijn binnen de klinieksetting, hoogstwaarschijnlijk ambulant. Grotendeels duurde de behandeling zes à zeven weken, zo'n zestien uur in totaal, meestal in groep. De meeste behandelaars waren getraind in cognitieve gedragstherapie of werden speciaal geïnstrueerd voor het onderzoek. Voor de evaluatie werd meestal gebruikgemaakt van zelfbeoordelingslijsten en in mindere mate van hetero-observatie. Het effect van de behandeling werd nagegaan op de dimensies: pijnervaring, stemming-affect, hoe patiënten cognitief met hun klachten omgaan (positief en negatief), mate van activiteit en sociaal functioneren.

Op bijna alle parameters scoorden de groepen die cognitieve gedragstherapie kregen, beter dan de wachtlijstgroepen. Uitzondering hierop vormde de indices voor het uiten van pijngedrag. Dit laatste aspect wordt wel meer beïnvloed in de operante gedragstherapeutische benadering. De drie benaderingen, namelijk cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie en biofeedback/relaxatie bleken effectief in het veranderen van de pijnervaring en pijnintensiteit. Sociale interactie verbeterde en het negatieve coping-gedrag werd gereduceerd.

Bespreking

Wat is het belang van deze studie voor de praktiserende huisarts? Net zoals met zoveel andere problematieken uit het werkveld blijken er goede interventies beschikbaar die als alternatief of adjuvans voor medicamenteuze therapie kunnen worden gebruikt. Anderzijds zijn deze middelen op het veld niet of onvoldoende beschikbaar. Erg jammer is dat het grootste deel van de patiënten verstoken blijft van effectieve en onschadelijke hulpmiddelen.

Besluit

De behandeling in deze studie is dermate gespecialiseerd (specialistische setting met getrainde hulpverleners) dat ze niet zonder meer extrapoleerbaar is naar de huisartspraktijk en bijna per definitie thuishoort in daartoe gespecialiseerde settings. In principe zou het tot de ‘goede praktijkvoering’ van elke pijnkliniek moeten behoren om een dergelijk programma onderdeel te maken van het zorgenpakket. Het is echter onbekend in welke mate deze praktijkvoering op dit moment gangbaar is.