Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

PALAFOX et al. gaan uit van de vraag of de sensitiviteit (gevoeligheid) van een test is de proportie van werkelijk zieken in de populatie bij wie een positief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle zieke personen). Een test met een hoge sensitiviteit detecteert een hoge proportie van werkelijk zieke personen. Sensitiviteit = a / a + c">sensitiviteit en de specificiteit van een test is de proportie van personen in de populatie die de ziekte niet hebben en bij wie een negatief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle personen die de ziekte niet hebben). Een test met een hoge specificiteit geeft weinig fout-positieve resultaten. Specificiteit = d / b + d.">specificiteit van een klinisch teken (tachypneu) voor de diagnose van een ziekte (pneumonie) varieert naargelang de duur van de ziekte, de leeftijd van het kind en de mate van ondervoeding van het kind. De studie werd uitgevoerd op de pediatrie-afdeling van een Mexicaans referentieziekenhuis met kinderen tussen drie dagen en vijf jaar oud waarbij een pneumonie op klinische gronden werd gediagnosticeerd (cases). Als controls golden kinderen met een luchtweginfectie zonder vermoeden van pneumonie. Kinderen die langer dan twee weken ziek waren of die een ernstige comorbiditeit hadden, werden niet geïncludeerd. Bij alle deelnemers (110 kinderen, 55% ouder dan één jaar) werd het klinisch onderzoek op een gestandaardiseerde manier twee keer uitgevoerd door dezelfde pediater, waarbij het beste resultaat telde. Tachypneu werd gemeten door het kind gedurende één minuut in rust (geen koorts!, niet huilend) te observeren. Tachypneu werd gedefinieerd volgens de WHO-criteria: >60/min voor kinderen jonger dan twee maanden, >50/min voor kinderen tussen twee en twaalf maanden en >40/min voor kinderen ouder dan één jaar. Een thoraxfoto werd van alle kinderen genomen en gold als gouden standaard wordt vooral gebruikt bij het vergelijken van diagnostische testen en wordt dan omschreven als de test die het best kan discrimineren tussen patiënten met en zonder een bepaalde ziekte. Aangezien de gouden standaard meestal een omslachtige of invasieve test is (zoals bijvoorbeeld een keelkweek voor de diagnostiek van streptokokken faryngitis of gastroscopie voor het diagnosticeren van een maagulcus) gebruikt men in de praktijk minder accurate diagnostische testen. De waarde van diagnostische testen wordt in vergelijking met de gouden standaard uitgedrukt in sensitiviteit en specificiteit.">gouden standaard. De radioloog was geblindeerd voor de klinische tekenen.

Tachypneu had een sensitiviteit van 74% (95% BI: 60-88) voor de diagnose van pneumonie, een specificiteit van 67% (95% BI 56-77) en gaf in 69,1% van de gevallen de correcte diagnose (54% terecht negatief en 24% terecht positief). Geen ander klinisch teken (crepitaties, intrekkingen van de borstkas) alleen of in combinatie deed het beter. Er bleek geen statistisch significant verschil in sensitiviteit of specificiteit naargelang de leeftijd van het kind of zijn voedingsstatus (niet tot matig ondervoed). Daarentegen stegen de sensitiviteit en specificiteit tot respectievelijk 93% en 73% met 83,3% correcte diagnoses, als de ziekte geduren de zes dagen of langer bestond. Was de ziekteduur minder dan drie dagen, dan daalden sensitiviteit, specificiteit en het percentage correcte diagnoses tot respectievelijk 55%, 64% en 62,1%.

Bespreking

Uit deze studie blijkt dat het klassieke klinische teken dat aan pneumonie doet denken, namelijk crepitaties, een minder gevoelig en specifiek diagnostisch middel is dan tachypneu. Met name de lage sensitiviteit (46%) betekent dat er nogal wat pneumonieën ten onrechte niet herkend zullen worden. Maar ook de specificiteit van 79% laat niet toe aan alle kinderen met crepitaties antibiotica te geven, aangezien er dan een vijfde ten onrechte wordt behandeld. Tachypneu doet het beter met iets minder fout-negatieven (8%), maar iets meer foutpositieven (23%). De likelihood ratio kan de kracht van de aan- of afwezigheid van tachypneu voor de diagnose ‘pneumonie’ kwantificeren. De positieve likelihood ratio voor tachypneu is 2,2; dit wil zeggen dat bij aanwezigheid van tachypneu de aannemelijkheid van de diagnose ‘pneumonie’ met een factor twee toeneemt. Dit is geen sterk argument. De negatieve likelihood ratio geeft aan hoe sterk afwezigheid van tachypneu de diagnose van pneumonie kan uitsluiten. Ook dit is geen sterk argument (LR- is 0,39). Deze studie lijkt op het eerste zicht enkel van belang voor landen waar radiologisch onderzoek niet snel toegankelijk is. De sensitiviteit en specificiteit van de test nemen toe naargelang de symptomen langer aanwezig zijn. Bij een ziekteduur van minder dan drie dagen zakt de sensitiviteit onder de 50%. Het luxeprobleem stelt zich dat er niet veel Belgische kinderen met pneumoniesymptomen zoals hoge koorts, hoesten en tachypneu buiten het bereik van een arts zullen blijven gedurende langer dan drie dagen. Een ander probleem is dat de meeste kinderen die een aantal dagen hoesten met koorts, een virale aandoening van de luchtwegen doormaken, waarbij antibiotica zinloos zijn en potentieel schadelijk. Voor onze streken is het belang van deze studie niet in de eerste plaats het aantal terecht positieven. Tachypneu als klinisch teken laat niet toe de diagnose van pneumonie te stellen, maar is een hulpmiddel (samen met de rest van de kliniek) in de overweging om al dan niet een foto aan te vragen.

Men kan zich terzijde afvragen hoe de onderzoekers bij alle kinderen de tachypneu zonder koorts hebben kunnen meten. Het feit dat slechts één radioloog de foto’s bekeek, kan een vertekening geven gezien de mogelijke verschillen in interpretatie. TAYLOR et al. bekeken de correlatie tussen tachypneu en pneumonie bij 567 kinderen onder de twee jaar met koorts in de VS 1. Zij ausculteerden een kind gedurende één minuut en vonden dat, in deze groep met een lage prevalentie voor pneumonie, de voorspellende waarde van een positieve test (Eng: positive predictive value, PPV) is de kans dat een persoon met een positieve test de ziekte heeft of zal ontwikkelen. De voorspellende waarde van een positieve test wordt berekend door het aantal werkelijk zieke personen met een positieve test (terecht-positief) te delen door het totaal aantal personen met een positieve test. Voorspellende waarde van een positieve test = a / a + b. De voorspellende waarde van een negatieve test (Eng: negative predictive value, NPV) is de kans dat een persoon met een negatieve test de ziekte niet heeft of niet zal ontwikkelen. De voorspellende waarde van een negatieve test wordt berekend door het aantal personen zonder de ziekte en met een negatieve test (terecht-negatief) te delen door het totaal aantal personen met een negatieve test. Voorspellende waarde van een negatieve test = d / c + d">positief voorspellende waarde op pneumonie 20,1% bedroeg en de negatief voorspellende waarde 97,4%. Dit laatste betekent dat bij een kind met koorts, maar zonder tachypneu, een pneumonie erg onwaarschijnlijk is. Ze vonden eveneens dat de ademhalingsfrequentie met gemiddeld 2,5/min steeg per stijging van de lichaamstemperatuur met één graad. Ze onderzochten niet de invloed van de duur van de ziekte op de voorspellende waarden. Dit werd ook bevestigd in een recente review, die concludeert dat tekens die men kan observeren zoals ademhalingsfrequentie en het gebruik van secundaire ademhalingsspieren minder onderhevig zijn aan interobserver-variatie dan bevindingen bij auscultatie 2.

Besluit

Samenvattend kunnen we stellen dat de klinische symptomen van een luchtweginfectie bij kinderen (crepitaties, hoest, koorts,…) niet toelaten om de diagnose ‘pneumonie’ te stellen of uit te sluiten. Aanwezigheid van tachypneu is een zwak argument voor de diagnose van pneumonie. Uitgaande van een incidentie van pneumonie bij kinderen van ongeveer 30-50 per 1.000 3, is de aanwezigheid van tachypneu wel waardevol bij het beslissen of men een thoraxfoto laat nemen. De diagnose (en dus de behandeling) van een pneumonie stelt men niet op basis van de kliniek, maar op basis van een foto.

Literatuur

1. TAYLOR JA, DEL BECCARO M, DONE S, et al. Establishing clinically relevant standards for tachypnea in febrile children younger than 2 years. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:283-7.
2. MAGOLIS P, GADOMSKI A. Does this infant have pneumonia? JAMA 1998;279:308-13.
3. MARRIE T. Community acquired pneumonia. Clinical Evidence 2000;4:856.