Samenvatting

Achtergrond

Eerder gepubliceerde gerandomiseerde en observationele studies hebben aangetoond dat screening met behulp van een hemocculttest de mortaliteit door coloncarcinoom significant kan reduceren. Deze mortaliteitsreductie is waarschijnlijk te danken aan de vroege detectie van maligne colorectale tumoren. Mogelijk kan screening ook de incidentie van coloncarcinoom reduceren. In de Minnesota Colon Cancer Control Study kon men na dertien jaar follow- up een niet-significante reductie van de incidentie aantonen van 12%. In deze publicatie worden de resultaten na achttien jaar follow-up gerapporteerd.

Onderzoeksopzet

De Minnesota-studie is een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek (RCT). Tussen 1975 en 1978 werden 46.551 mensen in de studie gerekruteerd en verdeeld over een groep die jaarlijks werd gescreend (n=15.532), een tweejaarlijks te screenen groep (n=15.550) en een controlegroep (n=15.363). Per keer werden zes uitstrijkjes van de feces gemaakt. De uitslag was positief bij minstens één positief uitstrijkje. Bij een positieve uitslag van de hemocculttest werd onder andere een coloscopie gedaan.

Bestudeerde populatie

De onderzoekspopulatie was tussen 50 en 80 jaar oud en 48% was man.

Uitkomstmeting

Het aantal nieuwe gevallen van coloncarcinoom werd geregistreerd.

Resultaten

Bij follow-up na achttien jaar waren de gegevens van 91% van de deelnemers bekend. Er werden 1.359 nieuwe gevallen van coloncarcinoom vastgesteld: 417 in de jaarlijks gescreende groep, 435 in de tweejaarlijkse groep en 507 in de controlegroep. De cumulatieve incidentie (syn: risico) is de proportie van het aantal personen in een populatie dat binnen een bepaalde tijdsperiode een ziekte ontwikkelt. De cumulatieve incidentie berekent men door het aantal nieuwe gevallen tijdens de onderzoeksperiode te delen door het aantal personen zonder de ziekte in de populatie in het begin van de onderzochte tijdsperiode. Bijvoorbeeld, in een populatie van 10.000 personen worden gedurende één jaar twee nieuwe gevallen van coloncarcinoom vastgesteld; de (cumulatieve) incidentie van coloncarcinoom in deze populatie is dus 2 per 10.000 per jaar. ">cumulatieve incidentieratio voor coloncarcinoom in de gescreende groep vergeleken met de controlegroep was 0,80 (95% BI 0,70-0,90) in de jaarlijks gescreende groep en 0,83 (95% BI 0,73-0,94) in de tweejaarlijks gescreende groep. Bij de jaarlijks gescreende groep liep de voorspellende waarde van een positieve test (Eng: positive predictive value, PPV) is de kans dat een persoon met een positieve test de ziekte heeft of zal ontwikkelen. De voorspellende waarde van een positieve test wordt berekend door het aantal werkelijk zieke personen met een positieve test (terecht-positief) te delen door het totaal aantal personen met een positieve test. Voorspellende waarde van een positieve test = a / a + b. De voorspellende waarde van een negatieve test (Eng: negative predictive value, NPV) is de kans dat een persoon met een negatieve test de ziekte niet heeft of niet zal ontwikkelen. De voorspellende waarde van een negatieve test wordt berekend door het aantal personen zonder de ziekte en met een negatieve test (terecht-negatief) te delen door het totaal aantal personen met een negatieve test. Voorspellende waarde van een negatieve test = d / c + d">positief voorspellende waarde uiteen van 0,87% bij één positief uitstrijkje tot 4,53% bij zes positieve uitstrijkjes. In de tweejaarlijks gescreende groep varieerde de positief voorspellende waarde van 1,12% bij één positief uitstrijkje tot 6,13% bij zes positieve uitstrijkjes. De auteurs concluderen dat jaarlijkse of tweejaarlijkse screening door middel van de hemocculttest de incidentie van coloncarcinoom significant kan reduceren.

Belangenvermenging/financiering

Dit onderzoek werd gefinancierd door het National Cancer Institute en een samenwerking tussen de Centers for Disease Control and Prevention en de Association of Schools of Public Health, USA.

Bespreking

Dankzij deze publicatie van de langetermijnresultaten van de Minnesota Colon Cancer Control Study is nu ook aangetoond dat de fecale occultbloedtest een gunstig effect kan hebben op de incidentie van het coloncarcinoom; in eerdere studies was reeds een gunstig effect op de mortaliteit gebleken. Na achttien jaar follow-up bleek dat de incidentie in de screeningsgroepen (die aan een jaarlijkse respectievelijk tweejaarlijkse screening door middel van hemoccult werden onderworpen) 20% lager was uitgekomen dan in de controlegroep (cumulatieve incidentie 32 versus 39/1000). In een eerder gepubliceerde systematische review (die verder wordt geactualiseerd in de Cochrane-databank) bleek uit een meta-analyse van vier gerandomiseerde en twee niet-gerandomiseerde studies dat de mortaliteit gemiddeld met 16% was gereduceerd en dat er een duidelijke shift was opgetreden naar een hoger percentage geneesbare tumoren (Dukes-classificatietype A) in groepen die door middel van de hemocculttest werden gescreend 1.

Kunnen we hieruit concluderen dat de hemocculttest op systematische wijze moet worden toegepast bij alle patiënten boven de veertig jaar? Hiervoor lijkt het nog te vroeg.

Methodologisch kunnen bij de studie vanMANDEL et al. een paar kritische bedenkingen worden gemaakt. De auteurs geven niet aan op welke wijze de proefpersonen werden gerekruteerd voor het onderzoek. In het kader van de Cochrane meta-analyse werd contact opgenomen met de auteur. De proefpersonen worden omschreven als ‘vrijwilligers’. Dit laat vermoeden dat hun participatie in de jaarlijkse respectievelijk tweejaarlijkse hemoccultscreening (en aan de eventueel daaropvolgende investigaties bij een positieve test) minder problemen zal hebben gesteld dan in een doorsnee populatie mag worden verwacht. Desondanks was dit percentage dat per screeningsronde deelnam niet hoger dan 75% en het percentage proefpersonen dat trouw aan alle opeenvolgende screeningsrondes participeerde, slechts 50% 2. De auteurs concluderen dat in een groep die beter participeert, gunstigere reductiecijfers mogen worden verwacht. In een doorsnee huisartsenpraktijk mag wellicht eerder een lagere participatie en dus een minder gunstig reductiecijfer worden verwacht.

In de incidentiecijfers zijn ook alle overlijdens opgenomen waarbij een gastro-intestinale aandoening of kanker niet met zekerheid kon worden uitgesloten. Het artikel geeft evenwel geen cijfers over de totale mortaliteit. Ook in de hogervermelde meta-analyse vinden we geen zekerheid dat de vermindering in mortaliteit ten gevolge van het coloncarcinoom zich reflecteerde in een vermindering van de totale mortaliteit. Dat het ene niet noodzakelijk samenhangt met het andere, werd eerder ook in andere screeningsonderzoeken vastgesteld.Wanneer we over de zinvolheid van een screeningsprocedure dienen te beslissen, vinden we nog steeds houvast in de criteria van Wilson en Jungner (1968) 3.

Het coloncarcinoom is ongetwijfeld een belangrijke aandoening. In westerse landen wordt het qua frequentie als carcinoom enkel overtroffen door het borstcarcinoom (bij vrouwen) en door het long- en prostaatcarcinoom (bij mannen). In ons land ligt de incidentie hoger dan in Australië, het VK en de VS, wat van invloed kan zijn op de voorspellende waarde van een positieve test (bij een hogere kans vooraf stijgt de voorspellende waarde van een positieve test)4. In de Minnesota Colon Cancer Control Study varieerde de voorspellende waarde voor een colorectaal carcinoom van 0,87% (voor één positieve uitslag op zes uitstrijkjes bij een jaarlijks hemoccultonderzoek) tot 6,13% (bij zes positieve uitstrijkjes in een tweejaarlijkse screeningsgroep). De voorspellende waarde voor adenomateuze poliepen groter dan 1 cm lag hoger (tussen 6% en 10%). Naar schatting worden voor elk groot adenoom of colorectale kanker die werden gedetecteerd, ongeveer tien tot vijftien personen verwezen voor coloscopie.

Het ‘number needed to screen’ om één overlijden door coloncarcinoom te vermijden is relatief hoog: hiervoor dienen 1.173 personen aan een jaarlijkse of tweejaarlijkse hemocculttest te worden onderworpen gedurende tien jaar. Anders gesteld, door 10.000 personen op die manier te screenen konden 8,5 overlijdens worden vermeden 1.

De criteria van Wilson & Jungner (WHO, 1968) 3

Vooraleer dus kan worden geconcludeerd dat de kosten-batenverhouding positief uitvalt, dient nader onderzoek te worden verricht over de diverse kosten. Deze kunnen als volgt worden uitgedrukt:

- het grote aantal te screenen personen per ontdekt geval;

- het grote aantal fout-positief resultaat is een positieve testuitslag bij een persoon die de ziekte niet heeft (veld b in de vierveldentabel).">fout-positieven (wat neerkomt op onterecht ongerust gemaakte en met verder onderzoek belaste patiënten) door de vele andere mogelijke bronnen van bloedverlies in de gastro-intestinale tractus 5;

- de vergelijking met alternatieve, meer invasieve maar mogelijk ook meer effectieve screeningsmethodes. In een kosteneffectiviteitanalyse komtTORFS tot de conclusie dat een eenmalige coloscopiescreening op vijftig jaar de meest effectieve screeningsmethode is aan een ‘redelijke’ kostprijs van 56.000 US dollar per gewonnen levensjaar 6;

- de financiële en psychologische kosten van alle personen bij wie een fout-positief resultaat wordt gevonden;

- het psychologische effect op personen die ten onrechte werden gerustgesteld: naar gelang de studie varieert de sensitiviteit (gevoeligheid) van een test is de proportie van werkelijk zieken in de populatie bij wie een positief testresultaat werd gevonden (ten opzichte van alle zieke personen). Een test met een hoge sensitiviteit detecteert een hoge proportie van werkelijk zieke personen. Sensitiviteit = a / a + c">sensitiviteit van 46% tot 92%. Dit betekent dat tussen 8% en 54% van de colorectale carcinomen door de hemocculttest werden gemist;

- de hemocculttest vereist een vrij complexe voorbereiding (bijvoorbeeld, het volgen van een dieet en het vermijden van tandenpoetsen). In geen van de studies wordt de impact hiervan op de participatie of de belasting voor de hulpverlening berekend.

Aanbeveling voor de praktijk

De hemocculttest is een niet-invasieve screeningsmethode die de mortaliteit van coloncarcinoom kan reduceren en ook de incidentie met ongeveer 20%. Er zijn echter te veel factoren met betrekking tot financiële en psychologische kosten onvoldoende in rekening gebracht om systematische screening in de algemene bevolking aan te bevelen. Voor personen met een familiale voorgeschiedenis van coloncarcinoom is een eerste (eventueel eenmalige) coloscopie op vijftig jaar mogelijk een meer kosteneffectieve benadering

De redactie

1. TOWLER B, IRWIG L, GLASZIOU P, et al. A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. BMJ 1998;317:559-65.
2. RICH MM, SANDLER RS. Commentary on ‘Faecal occult blood screening reduced the incidence of colorectal cancer’. Evidence- Based Medicine 2001 May-June;6:89. Comment on: MANDEL JS, CHURCH TR, BOND JH, et al. The effect of fecal occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. N Engl J Med 2000;343:1603-7.
3. WILSON JMG, JUNGNER G. Principles and practice of screening for disease. Public Health Papers nr 34. Geneva: WHO, 1968.
4. WAUTERS H, VAN CASTEREN V, BUNTINX F. Rectal bleeding and colorectal cancer in general practice: diagnostic study. BMJ 2000;321:998-9.
5. GIARD RWM, COEBERGH JWW. Screening op kanker: soms baat het, vaak schaadt het. Huisarts Wet 1997;40:636-43.
6. TORFS K. Economische evaluatie van kankerscreening: enkele algemene principes toegepast op colonkanker. In: Preventieve Gezondheidszorg. Diegem: Kluwer ed., 1997:139-50.