Samenvatting

Klinische vraag

Wat is het effect van bekkenbodemspieroefeningen, elektrostimulatie, vaginale pelottes, in vergelijking met geen behandeling bij de aanpak van zuivere stressincontinentie?

Achtergrond

De prevalentie van urine-incontinentie bij vrouwen tussen de 15 en 64 jaar varieert tussen de 10% en 30%. Naar schatting zoekt slechts een kwart van alle vrouwen met dit probleem hiervoor hulp. Voor zuivere stressincontinentie, dit wil zeggen "het onwillekeurig verlies van urine wanneer de intravesicale druk die van de urethra overstijgt zonder gelijktijdige detrusorcontractie", had men in 1948 al aangetoond dat bekkenbodemspieroefeningen effectief waren. Kort daarna werd de chirurgische aanpak eerste keus. Pas in 1980 herontdekte men de waarde van niet-invasieve behandelingen. Hieronder valt tegenwoordig ook behandeling met elektrostimulatie en vaginale pelottes. De verschillende studies die de effectiviteit hiervan onderzoeken, komen tot tegenstrijdige resultaten en een vergelijking met afzien van behandeling is niet gepubliceerd.

Bestudeerde populatie

Vrouwen (n=107) met klinisch en urodynamisch vastgestelde zuivere stressincontinentie deden aan dit onderzoek mee. Zij hadden een gemiddelde leeftijd van 49,5 jaar (range 24-70 jaar) en een gemiddelde duur van hun klachten bedroeg 10,8 jaar (range 1-45 jaar). Deze vrouwen waren gerekruteerd uit chirurgische wachtlijsten van vijf Noorse centra en uit advertenties in lokale dagbladen.

Onderzoeksopzet

Multicenter, enkelblind gerandomiseerde gecontroleerde studie met een stratificatie verdeelt men een onderzoekspopulatie in één of meerdere subcategorieën volgens bepaalde criteria, zoals leeftijd, geslacht, sociale status, etc. Deze techniek wordt toegepast om de invloed van confounders of verstorende variabelen op te vangen.">gestratificeerde opzet. De deelnemende vrouwen werden gestratificeerd in twee groepen naar gelang het urineverlies £ 20 g en > 20 g volgens de padtest met een standaardblaasvolume). De onderzoeker en de artsen, betrokken bij de uitkomstmeting, waren niet op de hoogte van de toegewezen interventie. Alle vrouwen kregen uitleg over anatomie, fysiologie en incontinentiemechanismen, gevolgd door instructies over het correct aanspannen van de bekkenbodemspieren. Vervolgens werden zij aselect verdeeld in drie interventiegroepen en een controlegroep. De interventie met bekkenbodemspieroefeningen (n=25) bestond uit acht tot twaalf contracties driemaal daags en wekelijkse groepsoefeningen met een ervaren fysiotherapeut. De groep van elektrostimulatie (n=25) paste intermitterende vaginale stimultatie toe met de MS 106 Twin aan 50 Hz gedurende 30 minuten per dag. De groep met vaginale pelottes (n=27) gebruikte pelottes (in toenemend gewicht van 20-40-70 g) gedurende twintig minuten per dag. Aan de controlegroep werden instructies gegeven voor gebruik van "Coloplast AS". De drie interventiegroepen kwamen maandelijks voor follow-up tot aan zes maanden, de controlegroep alleen na zes maanden.

Uitkomstmeting

De effectiviteit van de behandelingen werd gemeten aan de hand van de padtest met een standaardblaasvolume en subjectieve beoordeling van de toestand voor en na behandeling met een vijfpuntsschaal. Diverse secundaire eindpunten, zoals spierkracht, werden eveneens gemeten.

Resultaten

De vermindering van urineverlies (gemeten met de padtest) was groter in de oefeningengroep dan in de elektrostimulatiegroep en de vaginale pelottegroep (zie tabel). Alleen de gevonden verschillen in de oefeningengroep en de groep behandeld met pelottes, waren statistisch significant. De variantieanalyse (ANOVA) die wordt gebruikt als er meer dan twee groepen worden vergeleken. Het is een uitbreiding van de Mann-Whitney U test die wordt toegepast bij vergelijken van twee groepen.">Kruskal-Wallis test voor vergelijking tussen de verschillende groepen gaf een p-waarde van 0,038. Aan het einde van de studie gaf een vrouw in de controlegroep aan geen probleem meer te hebben, vergeleken met veertien in de oefeningengroep, drie in de elektrostimulatiegroep en twee in de pelottegroep. De auteurs concluderen dat bekkenbodemspieroefeningen superieur zijn aan elektrostimulatie en gebruik van vaginale pelottes in de aanpak van zuivere stress-incontinentie.

Tabel: Gemiddelde verandering (95% BI) van urineverlies gemeten met de pad-test van het begin van de studie tot follow-up na zes maanden.

Klinische vraag

Wat is de effectiviteit van een gedragstherapeutische interventie met biofeedback vergeleken met medicamenteuze behandeling en placebo in de aanpak van urge- en gemengde incontinentie bij oudere vrouwen?

Achtergrond

Urge-incontinentie is gedefinieerd als urineverlies gerelateerd aan een sterke mictie-aandrang. Dit komt vooral bij oudere vrouwen voor en is vaak geassocieerd met instabiliteit van de detrusor of een gereduceerde blaascapaciteit. Biofeedback is een vorm van cognitieve therapie die erop gericht is om patiënten aan te leren hoe ze de fysiologische reflexen van blaas- en bekkenbodemspieren kunnen beheersen en zo het urineverlies kunnen beperken. Deze studie vergelijkt behandeling met behulp van biofeedback met een medicamenteuze standaardtherapie met oxybutinine (Driptane®, Ditropan®) en placebo.

Bestudeerde populatie

Vrouwen (n=197) in de leeftijd van 55 tot 92 jaar (gemiddeld 67,7 jaar) werden uit advertenties in lokale dagbladen en via professionele verwijzingen gerekruteerd. Zij hadden een urge-incontinentie of gemengde (urge- en stress-) incontinentie waarbij de urge-component op de voorgrond staat en die gemiddeld reeds tien jaar aanhoudt. Voor inclusie werd een urodynamisch onderzoek gedaan. Alleen ambulante en niet-demente vrouwen werden geïncludeerd.

Onderzoeksopzet

Een gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek (RCT).

De vrouwen werden aselect verdeeld over een biofeedbackgroep (n=63), een groep behandeld met oxybutinine (n=65) en een placebogroep (n=62). De groep behandeld met biofeedback bestond uit vier sessies, gespreid over acht weken, waarin oefeningen voor thuis (vijftien oefeningen driemaal daags) werden gegeven en besproken. De startdosering van oxybutinine was 2,5 mg driemaal daags, hetgeen tot maximaal 5 mg driemaal daags kon worden getitreerd. De placebo- en oxybutiniegroepen waren dubbelblind. Alle vrouwen kwamen eenmaal per twee weken naar de kliniek voor controle. Totale follow-up duur was acht weken.

Uitkomstmeting

De afname in het aantal incontinentieepisodes, zoals door de vrouwen zelf in hun dagboeken werd genoteerd, en de subjectieve beleving werden gemeten. Dat laatste werd gemeten aan de hand van de vraag naar vorderingen (veel beter, beter, ongeveer gelijk, slechter), tevredenheid met de vorderingen (volledig tevreden, een beetje of in het geheel niet tevreden) en de ervaren vorderingen (geschat percentage verbetering van 0%=geen tot 100%=droog).

Resultaten

In alle groepen was de afname van het urineverlies het meest uitgesproken in het begin van de behandeling (eerste vier weken). Het bereikte effect (gemiddelde afname van het urineverlies) was het grootst in de biofeedbackgroep (80,7% met SD=24,8), gevolgd door de medicamenteuze groep (gemiddeld 68,5% reductie met SD=37,2) en de placebogroep (39,4% met SD 80,0). Het verschil tussen biofeedback en medicamenteuze behandeling was significant (p=0,04) evenals beide ten opzichte van placebo (respectievelijk p<0,001 en p=0,009). De subjectieve verbetering, aangegeven door de vrouwen zelf, was het grootst voor biofeedback (74,1% "veel beter" vergeleken met 50,9% voor oxybutinine en 26,9% voor placebo). Slechts 14% van de vrouwen in de biofeedbackgroep wilde veranderen van behandeling versus 75,5% in de beide andere groepen. De auteurs concluderen dat cognitieve behandeling met biofeedback veilig en effectief is. Deze aanpak zou meer beschikbaar moeten zijn op de eerste lijn voor vrouwen met urge- of gemengde icontinentie.

Bespreking

Urine-incontinentie is een klacht die bij beide geslachten en op alle leeftijden voorkomt, maar veel meer bij vrouwen en bij ouderen. Een effectieve behandeling, waarvan veel patiënten kunnen profiteren en die gemakkelijk uitvoerbaar is, goedkoop en weinig bijwerkingen heeft, is daarom van groot belang.

Conservatieve therapie zoals bekkenbodemspieroefeningen in het geval van stressincontinentie en blaastraining in het geval van urge-incontinentie zijn daarvan goede voorbeelden. Dat bekkenbodemspieroefeningen effectief zijn, werd in de jaren ‘90 in een aantal studies bij gezonde vrouwen voorzichtig duidelijk. Het maakte daarbij weinig verschil of de behandeling werd uitgevoerd door een (gespecialiseerde) fysiotherapeut of door gespecialiseerde verpleegkundigen, al dan niet individueel of in groepsverband 1-3. Ook instructie door de huisarts leek minstens zo effectief en zeker goedkoper 4. Op deze laatste bevinding baseert zich de aanpak van de NHG-standaard over urine-incontinentie 5.

Stressincontinentie komt onder de 65 jaar vooral bij vrouwen voor en naarmate de patiënt ouder wordt, neemt het aandeel van urge-incontinentie onder de incontinentie toe. Het probleem bij ouderen is in hoeverre zij toegankelijk zijn voor gedragsmatige interventies, dus in hoeverre zij, of beter gezegd hun blaas, getraind kunnen worden. Bovendien wordt blaastraining weliswaar ruimschoots toegepast voor de behandeling van urge-incontinentie, maar de bewijzen van effectiviteit zijn zwak 6. Er zijn slechts vijf trials voorhanden, deels van matige kwaliteit, die de effectiviteit van de blaastraining in elk geval niet tegenspreken. Medicamenteuze behandeling bij urge-incontinentie lijkt niet effectiever te zijn dan blaastraining en kent meer bijwerkingen. Desalniettemin wordt in de praktijk vaak medicatie voorgeschreven omdat dat voor patiënt en dokter sneller en gemakkelijker is.

De twee te bespreken studies zijn daarom voor een omvangrijke groep incontinente patiënten een welkome aanwinst bij de wetenschappelijke onderbouwing van het effect van conservatieve behandelingen.

Het (eerste) artikel van Bø et al. is bovendien interessant omdat het ingaat op de vigerende discussie in de wereld van de bekkenbodemfysiotherapeuten, tussen de spiertrainers pur sang en de aanhangers van de elektrostimulatie. Dat bekkenbodemspieroefeningen bij stressincontinentie effectief zijn, was inmiddels in een overzichtsstudie van alle uitgevoerde trials aannemelijk gemaakt 7. Bovengenoemd artikel doet verslag van een goed opgezette studie, fraai beschreven, met objectieve en subjectieve meetinstrumenten en een niet te snelle eindmeting. De werving van de patiënten, reeds verwezen patiënten en gerekruteerd via lokale dagbladen, heeft wel voor een selectie van de onderzoekspopulatie gezorgd. De uitkomsten kunnen daarom niet zonder meer gegeneraliseerd worden naar vrouwen die deze klacht in de spreekkamer van de huisarts presenteren. Een andere kanttekening is dat er bij de randomisatie niet naar ernst is gestratificeerd. Het gevolg is dat bij aanvang van de behandeling de patiënten in de oefengroep gunstiger scoren op bijvoorbeeld de pad-testen dan de controlegroep. De conclusie van de studie is dat bij vrouwen met een urodynamisch vastgestelde stressincontinentie bekkenbodemspieroefeningen onder leiding van een fysiotherapeut effectiever zijn dan een behandeling thuis door patiënten zelf met behulp van elektrostimulatie of vaginale pelottes. Overigens vindt nog altijd meer dan de helft van de patiënten in de laatste twee groepen dat na behandeling de incontinentie verbeterd is, maar ze melden meer ongemak dan de vrouwen die hun bekkenbodemspieren oefenen. De uitkomsten bevestigen dus de suprematie van bekkenbodemspieroefeningen als eerste keuze van behandeling bij vrouwen met stressincontinentie.

De (tweede) studie van BURGIO et al. is ook een vergelijkende studie, in dit geval van een gedragsinterventie tegenover medicamenteuze therapie bij vrouwen met urge- en gemengde incontinentie boven de 55 jaar. Ook hier deed de lokale krant dienst als wervingsmedium, naast professionele verwijzingen. De selectie wordt nog groter als men bedenkt dat in zes jaar tijd slechts 468 vrouwen zich aanmelden, waarvan vervolgens meer dan de helft niet geschikt blijkt. Door vertekening op basis van verschil inmotivatie van de patiënt kan de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten in het geding komen. Een strikt onderscheid tussen urge- en gemengde incontinentie vindt niet plaats, hetgeen in het licht van de behandeling opmerkelijk is omdat de gedragsinterventie bestaat uit het actief aan- en ontspannen van de bekkenbodemspieren bij aandrang om zodoende de mictiedrang te couperen. Dat is een redelijk nieuw concept, zich baserend op de gedachte dat het actief samentrekken van de bekkenbodemspieren urineverlies kan voorkomen, omdat dit de onwillekeurige contracties van de m. detrusor remt. Men kan opmerken dat het gunstig effect te danken is aan het feit dat gemengde incontinentie ook een stresscomponent bevat en gemengde incontinentie bij urodynamisch onderzoek vaak een zuivere stressincontinentie blijkt te zijn. Dat alles laat onverlet dat de studie de moeite waard is omdat met gewone klinische uitkomstmaten wordt gewerkt en omdat het oefenen eenvoudig en gemakkelijk te instrueren is; bijna driekwart van de vrouwen heeft genoeg aan één instructie om met behulp van biofeedback de bekkenbodemspieren te leren ervaren. De resultaten zijn bemoedigend, vooral de uitkomst dat 86% van de vrouwen geen andere behandeling wil tegenover slechts 25% van de medicijngebruikers. De gezonde jongbejaarde, want daarover gaat het in deze studie, is goed in staat om het oefenprogramma te leren en de meesten kunnen en willen het regelmatig thuis zelf uitvoeren. Of deze uitkomsten in gelijke mate gelden voor de blaastraining, is dus niet onderzocht. Overigens laat ook deze studie weer zien hoe groot bij de behandeling van urge-incontinentie het placebo-effect is.

Aanbeveling voor de praktijk

Voor de patiënten die wij als huisarts zien, betekenen deze resultaten dat conservatieve oefentherapie de behandeling van eerste keus is. Voor stressincontinentie bestaat dit uit bekkenbodemspieroefeningen; voor urge-incontinentie bovengenoemde gedragsinterventie of de gewone blaastraining 5. Vooral niet te snel naar geneesmiddelen grijpen en vooral niet te snel denken dat er toch niets aan te doen valt.

De redactie

1. BØ K. Pelvic floor muscle exercise for the treatment of stress urinary incontinence. An exercise physiology perspective. Int Urogynecol J 1995;6:282-91.
2. O’BRIEN J, LONG H. Urinary incontinence: long-term effectiveness of nursing intervention in primary care. BMJ 1995;311:1208.
3. JANSSEN T, MILTENBURG TH. Effectiviteit van oefentherapie bij incontinentie. Individuele en groepsgewijze oefentherapie vergeleken. ITS, Nijmegen 1998.
4. LAGRO-JANSSEN ALM, DEBRUYNE FMJ, SMITS AJA, VAN WEEL C. Controlled trial of pelvic floor exercises in the treatment of urinary stress incontinence in general practice. Br J Gen Pract 1991;41:445-9.
5. LAGRO-JANSSEN ALM, BREEDVELDT-BOER HP, VAN DONGEN JJAM, et al. NHG-standaard: Incontinentie voor urine. Huisarts Wet 1995;38:71-80.
6. ROE B, WILLIAMS K, PALMER M. Bladder training for urinary incontinence (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 1999. Oxford: Update Software.
7. BERGHMANS LC, HENDRIKS HJ, BØ K, et al. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women; a systematic review of randomized clinical trials. Br J Urol 1998;82:181-91.