Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

Achtergrond

De oudere terminologie ‘scapulohumerale periartritis’ was onvoldoende specifiek en omvatte verschillende schouderklachten: scapulohumerale tendinopathie (een aantasting van de pezen van de rotator cuff), gecalcificeerde scapulohumerale periartritis (kalkafzetting in de pezen) en adhesieve capsulitis, met bewegingsbeperking en stijfheid van de schouder. Adhesieve capsulitis kan onderverdeeld worden in 4 stadia (1): 1/ pijn en bewegingsbeperking die na intra-articulaire anesthetische injectie verdwijnen (artroscopisch beeld: erythemateuze fibrineuze synovitis zonder verkleving); 2/ stadium waarin verstijving optreedt (synovitis zichtbaar met progressieve capsulaire contractie); 3/ frozen shoulder met significante gewrichtsstijfheid en bewegingsbeperking; 4/ chronisch stadium met minder stijfheid en pijn, en mogelijke progressieve verbetering in beweging. De behandeling van adhesieve capsulitis bestaat uit oefentherapie en/of corticosteroïdinfiltraties, maar patiënten krijgen meer en meer intra-articulaire hyaluronzuurinfiltraties aangeboden. Is het zinvol om deze infiltraties te combineren met oefentherapie? Deze vraag was tot nu toe nog niet onderzocht.

Samenvatting

Bestudeerde populatie

• 70 patiënten; naar aanleiding van raadpleging op 2 poliklinieken voor revalidatie en orthopedie (universitair ziekenhuis in Taiwan); gemiddelde leeftijd resp. 56 en 53 jaar in beide onderzoeksgroepen; 68% vrouwen
• met unilaterale adhesieve capsulitis: ≥50% passieve bewegingsbeperking van de aangetaste schouder versus de niet-aangetaste schouder of in minstens 1 van de 4 richtingen (abductie in het frontale vlak, anteflexie, externe rotatie, interne rotatie); sinds ≥3 maanden (4 tot 5 maanden naargelang de groep)
• exclusiecriteria: o.a. eerdere manipulatie onder anesthesie, andere schouderpathologie, locale neurologische beperking, nekpijn of aandoening van de halswervels, de elleboog, de pols of de hand, corticosteroïdinfiltraties in de voorbije 4 weken.

Onderzoeksopzet

• prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde, enkelblinde studie
• interventie: gestandaardiseerde oefentherapie voor alle patiënten, 3 sessies per week van 1 uur gedurende 12 weken, bestaande uit elektro- en warmtetherapie + oefeningen; in combinatie met ofwel een wekelijkse intra-articulaire posterieure hyaluronzuurinjectie van 20 mg (10 mg/ml) gedurende 3 weken (n=34) ofwel geen infiltraties (n=34)
• follow-up gedurende 3 maanden met evaluatie na 1, 5 en 3 maanden
• protocol sluit men bij het analyseren alle patiënten uit die niet strikt beantwoorden aan de in het protocol vastgelegde criteria. Dit in tegenstelling tot de analyse volgens ‘intention to treat’ waarbij alle gerandomiseerde patiënten worden geanalyseerd.">per protocolanalyse.

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaat: score voor pijn en functionele beperkingen op de SPADI-vragenlijst (Shoulder Pain and Disability Index)
• secundaire uitkomstmaten: actieve en passieve bewegingsbeperking (op basis van goniometrie), SDQ-score (Shoulder Disability Questionnaire), kwaliteit van leven volgens de SF-36.

Resultaten

• exclusie van 2 patiënten vóór de randomisatie en uitval van 5 op 68 gerandomiseerde patiënten (7%)
• primaire uitkomstmaat: totaalscore op de SPADI-vragenlijst: lineaire significante en relevante verbetering in beide groepen, zonder significant verschil onderling
• secundaire uitkomstmaten: actieve en passieve bewegingsbeperking, SDQ en SF-36: lineaire verbetering in beide groepen, zonder significant verschil onderling.

Besluit van de auteurs

De auteurs besluiten dat intra-articulaire hyaluronzuurinfiltraties geen meerwaarde hebben ten opzichte van oefentherapie bij patiënten met adhesieve capsulitis van de schouder. Om onnodige medische kosten te vermijden moet men de toediening van deze infiltraties bij patiënten met adhesieve capsulitis van de schouder zorgvuldig overwegen.

Financiering van de studie

Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital (Taiwan)

Belangenconflicten van de auteurs

De auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

De randomisatieprocedure verliep correct met een elektronische, toevallige toewijzing. De geheimhouding van de toewijzing (concealment of allocation) daarentegen is een probleem. De studie is niet dubbelblind uitgevoerd. De patiënten mochten geen informatie doorgeven aan de beoordeelaars over de onderzoeksgroep waartoe ze behoorden. De primaire uitkomstmaat berust echter grotendeels op subjectieve evaluatie, waardoor de blindering gemakkelijk te doorbreken is en een risico van bias kan ontstaan. De auteurs analyseren hun gegevens volgens een per protocolanalyse, al geven ze dit niet duidelijk aan in de tekst. Ze excluderen hierbij de patiënten die initieel weigerden deel te nemen en de patiënten die stopten met de behandeling. De studieduur is te kort voor een pathologie die over 2 tot 4 jaar dikwijls een gunstige evolutie kent (1,2). De auteurs vermelden niets over steekproef- en powerberekening. Een belangrijke beperking van deze studie is de afwezigheid van een placebogroep of een controlegroep zonder behandeling. Uit vorige studies bleek dat de accuraatheid van articulaire injecties met blinde techniek 50 tot 91% bedraagt; een endoscopisch geleide injectie had de accuraatheid kunnen verhogen (2)…maar is ook minder gebruikelijk.

Resultaten in perspectief

Minerva publiceerde in het verleden enkele besprekingen over het nut van intra-articulaire hyaluronzuurinfiltraties, maar dan voor gonartrose, een frequent probleem (3-5). In de recentste meta-analyse (2012) kon men in de niet-gepubliceerde studies geen effect vaststellen (eerder een tendens voor een negatief effect) en in de studies met een correcte blindering was het effect niet klinisch relevant (6). Het risico van ernstige ongewenste effecten daarentegen nam significant toe (cardiovasculair en musculoskeletaal systeem, kanker) (RR 1,41; 95% BI van 1,02 tot 1,97).

In de hier besproken kleine studie heeft oefentherapie een statistisch significant en klinisch relevant effect (de vooraf vastgestelde drempel van 8 punten is bereikt) met de SPADI-score als primaire uitkomstmaat. Het toevoegen van 3 intra-articulaire hyaluronzuurinjecties biedt geen meerwaarde. Het gaat hier wel degelijk om infiltraties als toevoeging en niet als monotherapie versus een andere behandeling.

Zijn er andere bronnen in de literatuur die wel het eventuele ‘geïsoleerde’ nut van hyaluronzuurinjecties kunnen aantonen voor de behandeling van adhesieve capsulitis van de schouder?

In 2010 verscheen een meta-analyse (19 RCT’s, 2 120 patiënten) over het effect van hyaluronzuurinfiltraties versus placebo, NSAID’s of oefentherapie bij patiënten met chronische schouderklachten (7). De inclusiecriteria zijn niet helemaal duidelijk. Hyaluronzuurinfiltraties hebben volgens de auteurs een gunstig effect op de pijn (5 studies): RR 1,41 (95% BI van 1,17 tot 1,70) en gestandaardiseerd gemiddeld verschil van 0,40 (95% BI van 0,22 tot 0,59). De methodologische kwaliteit van de publicatie is matig en de conclusies zijn dus weinig betrouwbaar. De auteurs pleiten zelf voor verder onderzoek.

Een systematisch literatuuroverzicht (2011) van studies over het effect van intra-articulaire infiltraties in de schouder vond 7 studies met 292 patiënten waarvan er 140 één of meerdere hyaluronzuurinfiltraties kregen (2). De auteurs bundelen de resultaten in functie van de vergelijkingen tussen de behandelingen over gemiddeld 9 weken. Ze evalueerden ook corticosteroïdinfiltraties al dan niet gevolgd door hyaluronzuurinfiltratries (al dan niet op geleide van echo) en hyaluronzuurinfiltraties versus corticosteroïden en versus lidocaïne. In de studies komt nagenoeg het hele scala van mogelijke vertekeningen aan bod: geen correcte randomisatieprocedures, geen vergelijkbare studie-armen, niet-equivalente co-behandelingen, verschillende injectieplaatsen (intra-articulair, subacromiaal), zelden een gestandaardiseerde evaluatie van de mobiliteit (goniometrie), verschillende doses hyaluronzuur, verschillende viscositeit, geen externe toewijzing van de gebeurtenissen, heterogeniteit in meetinstrumenten, enz… We kunnen dus moeilijk akkoord gaan met het gunstige besluit van de auteurs dat intra-articulaire hyaluronzuurinfiltraties ‘equivalent zijn aan intra-articulaire corticosteroïdinjecties’.

Het hoofdstuk over schouderklachten in Clinical Evidence (laatste update augustus 2009) vermeldt niets over hyaluronzuur (8). De werkzaamheid van intra-articulaire infiltraties met NSAID’s of corticosteroïden is volgens Clinical Evidence niet gekend, terwijl oefentherapie, laser- of ultrasone behandeling waarschijnlijk wel effectief zijn.

Ongewenste effecten

In bovenvermelde meta-analyses zien we geen verschil in ongewenste effecten tussen placebo en hyaluronzuur. De hier besproken studie vermeldt geen ongewenste effecten. De ongewenste effecten die beschreven zijn bij viscosupplementatie voor gonartrose (6), doen vermoeden dat er hier waarschijnlijk sprake is van onvoldoende rapportering en niet van perfecte onschadelijkheid. De meeste hyaluronzuurpreparaten zijn beschikbaar in de vorm van medisch hulpmiddel en niet van geneesmiddel. Alleen Hyalgan® is in België geregistreerd als geneesmiddel.

Besluit van Minerva

Deze kleine studie toont aan dat het geen zin heeft om bij de behandeling van adhesieve capsulitis van de schouder intra-articulaire hyaluronzuurinfiltraties toe te voegen aan oefentherapie.

Voor de praktijk

In de richtlijnen vinden we voor de behandeling van adhesieve capsulitis van de schouder geen enkele aanbeveling terug die berust op een goede onderbouwing in de literatuur. Hoewel de auteurs van een Amerikaanse richtlijn (2011) corticosteroïdinfiltraties aanbevelen omwille van een voordeel dat behoorlijk opweegt tegen de nadelen (9), is ook deze aanbeveling niet gebaseerd op een duidelijk bewezen werkzaamheid (8). Intra-articulaire hyaluronzuurinfiltraties vinden we in geen enkele gevalideerde richtlijn terug. De hier besproken kleine studie en de recente literatuur vormen geen aanleiding om de huidige aanbevelingen te wijzigen.

Referenties

1. Neviaser AS, Hannafin JA. Adhesive capsulitis: a review of current treatment. Am J Sports Med 2010;38:2346-56.
2. Harris JD, Griesser MJ, Copelan A, Jones GL. Treatment of adhesive capsulitis with intra-articular hyaluronate: a systematic review. Int J Shoulder Surg 2011;5:31-7.
3. Luyten FP. Zijn hyaluronzuurinfiltraties effectief bij gonartrose? Minerva 2003;2(9):152-4.
4. van Driel M. Intra-articulair hyaluronzuur bij gonartrose. Minerva 2006;5(4):58-9.
5. Chevalier P. Gonartrose: intra-articulaire toediening met hyaluronzuur of met corticosteroïden? Minerva online 28/08/2010.
6. Rutjes AW, Jüni P, da Costa BR, et al. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012;157:180-91.
7. Saito S, Furuya T, Kotake S. Therapeutic effects of hyaluronate injections in patients with chronic painful shoulder: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Care Res 2010;62:1009-18.
8. Murphy RJ, Carr AJ. Shoulder pain. In Clinical Evidence 2010;07:1107. Search date August 2009. BMJ Publishing Group.
9. Shoulder disorders. In: Hegmann KT, editor(s). Occupational medicine practice guidelines. Evaluation and management of common health problems and functional recovery in workers. 3rd ed. Elk Grove Village (IL): American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM); 2011. p. 1-297. [1977 references]