Samenvatting

Achtergrond

Meerdere auteurs pleiten voor het beperken van antibioticagebruik bij acute otitis media tot kinderen met een verhoogd risico, waaronder kinderen onder de twee jaar. Er is echter onvoldoende bewijs voor het effect van antibiotica bij deze leeftijdsgroep.

Bestudeerde populatie

In 53 huisartsenpraktijken in Nederland werden 240 kinderen in de leeftijd van zes maanden tot twee jaar gerekruteerd. Zij hadden acute otitis media gedefinieerd als een acute middenoorinfectie met een karakteristiek otoscopisch beeld of acute otorrhee. Tevens waren een of meerdere tekenen van acute infectie aanwezig (koorts, oorpijn, malaise en prikkelbaarheid). Exclusiecriteria waren: recent antibioticagebruik, allergie, immuunstoornis, craniofaciale afwijkingen en het syndroom van Down. De gemiddelde leeftijd van de deelnemende kinderen was 13,3 maanden en ongeveer twee derde was een jongen. Ruim de helft van de kinderen had al meer dan drie dagen klachten (voornamelijk koorts en oorpijn).

Onderzoeksopzet

Gerandomiseerd, placebogecontroleerd, dubbelblind onderzoek (RCT). De patiëntjes kregen ofwel amoxicillinesuspensie 40 mg/kg/dag in drie doseringen ofwel placebo gedurende tien dagen. Alle kinderen kregen tevens driemaal daags drie druppels oxymetazoline 0,025% in elk neusgat. Gebruik van paracetamol was toegestaan en werd bijgehouden in een dagboek. Vervolgconsultaties bij de huisarts werden gepland op dag vier en dag elf en na zes weken werden zij thuis door de onderzoeker bezocht. Op deze momenten werd tympanometrie gedaan.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was: aanhoudende symptomen op dag vier (aanhoudende oorpijn, koorts, huilen of prikkelbaarheid). Secundaire uitkomstmaten waren: klinisch falen op dag elf (aanhoudende symptomen of geen verandering van het trommelvlies), duur van de koorts en pijn of huilen, het gebruik van analgetica, bijwerkingen en het percentage kinderen met effusie na zes weken.

Resultaten

Op dag vier had 59% van de kinderen in de amoxicillinegroep nog symptomen vergeleken met 72% in de placebogroep; dit is een verschil van 13% (95% BI 1-25; p=0,03). De mediane duur van koorts in de amoxicillinegroep was twee dagen vergeleken met drie dagen in de placebogroep (p=0,004). De gemiddelde consumptie van analgetica in de eerste tien dagen was lager in de amoxicillinegroep (2,3 vergeleken met 4,1 doses; p=0,004). Er was geen significant verschil in de trommelvliesstatus op dag vier, het klinisch falen op dag elf of de mediane duur van pijn of huilen. Bij otoscopie werden geen verschillen vastgesteld tussen de groepen op dag vier en elf en na zes weken. De auteurs concluderen dat zeven à acht kinderen in de leeftijd van zes maanden tot twee jaar met acute otitis media moeten worden behandeld met antibiotica om bij één kind op dag vier symptomatische verbetering te verkrijgen. Zij menen dat het voorschrijven van antibiotica bij het eerste contact niet gerechtvaardigd is, op voorwaarde dat het kind nauwkeurig wordt opgevolgd.

Belangenvermenging/financiering

Dit onderzoek werd gefinancierd door de Nederlandse organisatie voor wetenschappelijk onderzoek. De Nasivin-neusdruppels werden ter beschikking gesteld door de firma E Merck Nederland BV.

Bespreking

Over het effect van antibiotica op acute otitis media bij kinderen bestaan verschillende goede studies, samengevat in meta-analyses 1,2 . Het is één van de zeldzame aandoeningen waarbij we haast mogen stellen dat we echt "weten" wat het effect is van antibiotica en waarvoor goed onderbouwde richtlijnen zijn geformuleerd. Het effect van antibiotica is klein: 24 kinderen moeten worden behandeld om bij één kind de duur van de pijn met een à twee dagen te verkorten en 17 kinderen om bij één kind een contralaterale otitis media of gehoordaling te voorkomen 3 . De richtlijnen bevelen dan ook aan om otitis media enkel symptomatisch te behandelen, waakzaam af te wachten en pas na drie dagen — bij uitblijven van verbetering — antibiotica te starten 4 . Wel wordt een uitzondering gemaakt voor erg jonge kinderen (jonger dan 24 maanden) omdat deze kinderen vaak niet in de studies werden opgenomen en men dus eenvoudigweg niet goed weet of antibiotica bij deze kleintjes hetzelfde, meer of minder effect hebben dan bij grotere kinderen. De twee genoemde meta-analyses bijvoorbeeld doen geen uitspraken over deze groep kinderen. Een andere meta-analyse die de resultaten bijeenbrengt van zes studies van uiteenlopende kwaliteit en design, bestudeert wel het effect van antibiotica bij jonge kinderen en vindt een niet-significant effect wat klinische verbetering na zeven dagen betreft 5 .

In afwezigheid van voldoende wetenschappelijke gegevens wordt bij deze kwetsbare groep patiëntjes liever het zekere voor het onzekere genomen: de NHG-richtlijn beveelt aan om hier hoogstens één dag af te wachten vooraleer antibiotica te starten 4 .

Deze studie van DAMOISEAUX, waarin 240 patiëntjes tussen 6 en 24 maanden oud werden opgenomen met de klinische diagnose van otitis media, kan een belangrijke stap zijn in de wetenschappelijke onderbouwing van de aanpak van otitis media bij kinderen jonger dan twee jaar. Net zoals bij de oudere kinderen, had in deze studie het antibioticum een zeer bescheiden effect, niet groot genoeg om een systematische behandeling met antibiotica aan te bevelen voor al deze patiëntjes. Op langere termijn was er zelfs geen enkel verschil: na elf dagen waren in beide groepen evenveel patiëntjes niet hersteld (64% in de amoxicillinegroep en 70% in de placebogroep). Dit hoge percentage falen is echter moeilijk te interpreteren, aangezien klinisch falen op dag elf is gedefinieerd als het aanhouden van klinische symptomen en/of een afwijkend trommelvliesbeeld. Bij veel kinderen kan namelijk na klinische genezing nog een afwijkend trommelvlies worden gevonden. Er was evenmin een verschil in aantal recidieven of optreden van otitis media met effusie bij controle na zes weken.

De studie is relevant voor de huisarts omdat de patiëntjes in de huisartspraktijk werden gerekruteerd, de diagnose werd gesteld op basis van het otoscopische onderzoek verricht door de huisarts en ook de verdere opvolging door de huisarts gebeurde. Op deze manier weet men misschien niet zeker of er inderdaad een bacteriële infectie aanwezig was in het middenoor, zoals sommige critici benadrukken 6, maar het gaat in elk geval wel over doorsnee huisartspatiëntjes: een gemengde groep kinderen met min of meer ernstige symptomen, mogelijk veroorzaakt door virussen of door bacteriën, en waarbij de diagnose met eenvoudige en praktisch toepasbare middelen werd gesteld. Een studie waarmee we als huisarts dus iets kunnen doen.

Zevenentwintig patiëntjes werden niet opgenomen in de studie omdat de huisarts oordeelde dat antibiotica nodig waren, met andere woorden: de huisarts durfde het niet te riskeren om het patiëntje placebo te geven. Het is best mogelijk dat dit de meest zieke kinderen waren waarbij het antibioticum juist wel een duidelijk effect heeft en dat de conclusies van de studie dus anders geweest zouden zijn indien dit groepje wél had meegedaan. Zeventwintig patiëntjes vormen echter slechts 7% van alle patiëntjes met acute otitis media die in aanmerking kwamen voor deze studie. Als in de toekomst slechts bij 7% onmiddellijk antibiotica worden gestart, zou dit toch al een heel verschil maken.

Aanbeveling voor de praktijk

Deze studie toont dat er van behandeling met antibiotica voor acute otitis media bij kinderen tussen zes maanden en twee jaar oud slechts een kleine winst te verwachten is: meer kinderen klachtenvrij op dag vier, één dag minder koorts en minder gebruik van analgetica. Een meta-analyse vindt geen verschil in het aanhouden van symptomen na zeven dagen behandeling. Het is daarom belangrijk om andere aspecten in overweging te nemen alvorens antibiotica voor te schrijven bij deze groep jonge kinderen: bijwerkingen, kosten en induceren van bacteriële resistentie.

De redactie

1. DEL MAR CB, GLASZIOU PP, HAYEM M. Are antibiotics indicated as initial treatment for childeren with acute otitis media? A meta-analysis. BMJ 1997;314:1526-9.
2. GLASZIOU PP, HAYEM M, DEL MAR CB. Antibiotics for acute otitis media in children (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software.
3. Amoxicillin for otitis media in general practice. Letters. BMJ 2000;321:765.
4. APPELMAN CLM, VAN BALEN FAM, VAN DE LISDONK EH, et al. NHG-standaard Otitis media acuta (eerste herziening). Huisarts Wet 1999;42:362-6.
5. DAMOISEAUX RAMJ, VAN BALEN FAM, HOES AW, DE MELKER RA. Antibiotic treatment of acute otitis media in children under two years of age: evidence based? Br J Gen Pract 1998:48:1861-4.
6. DE MEYERE M, DE SUTTER A. Antibiotica en acute respiratoire infecties in de eerste lijn: wetenschappelijke onderbouwing en implementatie. Tijdschr Geneesk 2000;56:1166-72.