Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

De cataractoperatie is de meest frequent uitgevoerde heelkundige ingreep bij bejaarden. Deze gebeurt gewoonlijk in de dagkliniek onder lokale anesthesie. Omdat het om een heelkundige ingreep gaat die voornamelijk bejaarden aanbelangt, wordt tot op heden veel belang gehecht aan een systematisch klinisch onderzoek met biologische testen vóór de ingreep. Naar schatting zou de kostprijs van het preoperatief onderzoek voor cataractoperaties in de Verenigde Staten jaarlijks 150 miljoen dollar bedragen. Deze studie onderzoekt of een preoperatief routineonderzoek, uitgevoerd bij patiënten die niet onder algemene anesthesie een cataractoperatie ondergaan, op een gunstige manier de incidentie van pre- of postoperatieve verwikkelingen beïnvloedt. Hiervoor werden in totaal 18.189 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 73 jaar in de studie opgenomen. Ongeveer de helft van de onderzochte populatie is tussen 70 en 79 jaar oud. Er is een hoge graad van comorbiditeit (vooral hypertensie, angina pectoris, aritmieën, diabetes mellitus). Elke geplande cataractoperatie werd op een gerandomiseerde wijze toegewezen aan een experimentele groep die een preoperatief onderzoek ondergaat (9.411 patiënten) of aan een controlegroep (9408 patiënten) die geen routine-onderzoek ondergaat vóór de operatie. Het preoperatief onderzoek bestaat uit een standaard medische vragenlijst, een kort verslag met vermelding van copathologie en medicatie, een fysisch onderzoek, een ECG en een bloedonderzoek (PBO, elektrolyten, ureum, creatinine, glycemie). De follow-up duurt vanaf de operatiedag tot zeven dagen nadien. Alle verwikkelingen die voorkomen of behandelingen die nodig zijn tijdens de vooropgestelde periode, worden geregistreerd.

De cumulatieve incidentie (syn: risico) is de proportie van het aantal personen in een populatie dat binnen een bepaalde tijdsperiode een ziekte ontwikkelt. De cumulatieve incidentie berekent men door het aantal nieuwe gevallen tijdens de onderzoeksperiode te delen door het aantal personen zonder de ziekte in de populatie in het begin van de onderzochte tijdsperiode. Bijvoorbeeld, in een populatie van 10.000 personen worden gedurende één jaar twee nieuwe gevallen van coloncarcinoom vastgesteld; de (cumulatieve) incidentie van coloncarcinoom in deze populatie is dus 2 per 10.000 per jaar. ">cumulatieve incidentie van alle verwikkelingen was in beide groepen gelijk, namelijk 31,3 per 1.000 ingrepen (RR=1,00; 95% BI van 0,9 tot 1,2). Dit gold zowel voor complicaties op de operatiedag zelf (19,2 in de groep zonder test versus 19,7 in de geteste groep per 1.000 operaties) als tijdens de postoperatieve periode (12,6 versus 12,1 per 1.000 operaties). Het type verwikkelingen is eveneens gelijk in beide groepen. Bronchospasmen komen zelden, maar significant (p-waarde niet vermeld, nvdr) frequenter voor in de groep zonder preoperatief onderzoek (1,7 versus 0,1 per 1.000 operaties op de operatiedag). Behandeling voor hypertensie of aritmie maakte 61% van de verwikkelingen uit van de niet-onderzochte en 68% van de onderzochte groep. Ook bij stratificatie volgens leeftijd, geslacht, ras, fysische status (cfr. ASA-classificatie) levert het preoperatief onderzoek voor geen enkele subgroep winst op. De auteurs concluderen dat routinegebruik van preoperatief medische testen de perioperatieve morbiditeit en mortaliteit niet vermindert.

Het gaat hier om een goed gedocumenteerde studie (RCT) met een groot aantal patiënten. Zowel de opzet van de studie, de opvolging ervan, de methode, de beschrijving van de gegevensverzameling en verwerking alsook de resultaten worden op een transparante manier meegedeeld. De onderzoeksvraag is duidelijk, vertrekt van de dagelijkse realiteit en is dus herkenbaar voor elke arts. De resultaten wijzen op het overschatte belang van het preoperatief onderzoek. Specifiek in deze situatie is dat ze zich richt naar bejaarden (gemiddeld 73 jaar oud) en dat de exclusiecriteria zeer beperkt zijn. Wat echter niet mag worden vergeten, is dat de cataractoperatie onder algemene anesthesie tot de exclusiecriteria behoort. De conclusies slaan dus enkel op patiënten die een cataractoperatie onder lokale anesthesie ondergaan, al dan niet met intraveneuze sedatie. Deze studie geeft bijgevolg enkel antwoord op de vraag of een preoperatief onderzoek bij bejaarden voor een relatief "banale" ingreep zonder algemene verdoving zinvol is. Ook in Vlaanderen behoort het preoperatief onderzoek voor een cataractoperatie tot de routine. Als huisarts krijgen we, ook al hebben we bedenkingen bij de dosering van ureum en elektrolyten in deze studie 2,3 , veel uitgebreidere preoperatieve modellen te zien voor dezelfde indicatie. Deze studie bevestigt wat we reeds vermoedden. Of de negatieve uitkomst van deze studie ons handelen zal wijzigen, hangt echter van talrijke factoren af: druk van de specialist, verwachtingen van de patiënt, financiële belangen en medicolegale aspecten. Gelukkig tekent zich de laatste jaren een consensus af bij de anesthesiologen die, conform de talrijke publicaties, het belang en de inhoud van het preoperatief routineonderzoek relativeren 1-3 .

De implementatie van deze intenties en de resultaten uit deze studie kan echter enkel plaatsgrijpen indien alle randvoorwaarden om de kennis in de praktijk om te zetten, zijn vervuld: in eerste instantie het bekomen van eenzelfde benadering ten opzichte van het preoperatief onderzoek van verwijzend huisarts, oftalmoloog en anesthesist en een gelijkvormige informatie van de patiënt. Of het verhaal van de ene zwaluw en de lente.

J. Lannoy

Belangenvermenging/financiering

Dit onderzoek werd gefinancierd door de Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR, VS)

1. BOOIJ LH. Wie moet welk preoperatief onderzoek uitvoeren? Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1014-8.
2. NARR BJ, HANSEN T, WARNER MA. Preoperative laboratory screening in healthy Mayo patients: cost-effective elimination of tests and unchanged outcomes. Mayo Clinic Proc 1991;66:155-9.
3. Indications des examens préopératoires. La Revue Prescrire 1994;14:171-3.