Tijdschrift voor Evidence-Based Medicine
Pneumokokkenvaccinatie in de huisartspraktijk
Minerva 1999 Volume 28 Nummer 6 Pagina 244 - 247
Zorgberoepen
Samenvatting |
Achtergrond |
Preventie van ziekten veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae door middel van vaccinatie is al mogelijk sinds 1911. De hernieuwde belangstelling voor het vaccin is te wijten aan twee ontwikkelingen. Enerzijds neemt de antibioticaresistentie van de bacterie snel toe, anderzijds is het praktisch mogelijk om het pneumokokkenvaccin te combineren met vaccinatie tegen influenza. |
|
Bestudeerde populatie |
De onderzochte patiënten variëren per onderzoek: mijnwerkers, (gezonde) volwassenen, risicopatiënten, 65-plussers en patiënten met pneumonie. |
|
Onderzoeksopzet |
Een systematisch literatuuronderzoek, waarbij een antwoord werd gezocht op de volgende vragen: wat is de omvang van het gezondheidsprobleem, wat is de werkzaamheid van een geneesmiddel of interventie verwijst naar het gunstige effect ervan in optimale omstandigheden. De werkzaamheid wordt idealiter vastgesteld in een randomised controlled trial (RCT).">werkzaamheid van het vaccin ("efficacy"), wat is de doeltreffendheid van een geneesmiddel of interventie verwijst naar de mate waarin het doel van de behandeling wordt bereikt in de alledaagse praktijk (dat wil zeggen buiten de condities van een klinisch-epidemiologisch onderzoek).">doeltreffendheid ("effectiveness") en hoe wegen de kosten op tegen de baten van pneumokokkenvaccinatie? |
Gezocht werd in Online Contents is te raadplegen via bibliotheken.">Online Contents (1992-1997), ISI (Institute for Scientific Information, V.S.). Citatie-indexen indexeren niet alleen de titel van een artikel, maar ook de geciteerde referenties van deze artikels. In een Citation Index kan men een bekende titel opzoeken om andere, meer recente titels te vinden die ernaar verwijzen. De drie citatie-indexen (Arts & Humanities, Social Sciences en Science) worden gebruikt voor bibliometrisch onderzoek. Door na te gaan hoe vaak een auteur, een instituut of een tijdschrift wordt geciteerd, bepaalt men hun ‘wetenschappelijk gewicht’. Deze databank is via de bibliotheken van universiteiten te raadplegen.">Science Citation Index (1992-1997) en MEDLINE beslaat de vakgebieden geneeskunde, verpleegkunde, tandheelkunde, diergeneeskunde, het gezondheidszorgsysteem en elementair biomedisch onderzoek. In MEDLINE vindt men beschrijvingen van artikels uit medische tijdschriften uit de hele wereld van 1966 tot op heden. Zo’n 80% van de referenties verwijst naar Engelstalige artikels. MEDLINE is gratis te raadplegen via PubMed. Andere MEDLARS zijn: Aidsline, Cancerlit, Toxline, Pop(ulation)line, Health, Bioethicsline. URL: www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez">Medline (1966-1977). De effectiviteitsonderzoeken werden ingedeeld in vijf niveaus van validiteit van een meetinstrument te bepalen wordt het vergeleken met een instrument waarvan men zeker is dat dit het gewenste effect meet, de gouden standaard. In veel gevallen is het echter niet vanzelfsprekend om een geschikte gouden standaard te vinden. Validering is daarom vaak een complexe aangelegenheid.">validiteit en precisie is de ‘standaardfout’ (SE) of de ‘standaard deviatie’ (SD) van een verschillend aantal metingen. Hoe kleiner de standaard fout of de standaard deviatie, hoe groter de precisie van de meting. In de statistiek verstaat men onder precisie de inverse van de variantie van de meting (1 / variantie).">precisie. In de kosteneffectiviteitsanalyses werden directe prevalente kosten vanuit maatschappelijk perspectief beschouwd. |
|
Resultaten |
De omvang van het gezondheidsprobleem: |
Pneumokokkenpneumonie is van alle pneumokokkeninfecties het grootste gezond-heidsprobleem voor de maatschappij in termen van incidenties, behandelingskosten en gerelateerde sterfte. Naar schatting komt deze ziekte gemiddeld bij 1-12/1.000 personen per jaar voor, maar betrouwbare cijfers in de huisartspraktijk ontbreken. Gerelateerde sterfte zou alleen voorkomen bij ouderen (> 80% van de sterfte) en wordt geschat op 5 per 10.000 ouderen. |
|
De werkzaamheid: |
Door vaccinatie met het 23-valente polysaccharide vaccin is de antistofvorming ook bij risicopatiënten voldoende. Gegevens over de mate van vermindering van morbiditeit en mortaliteit door vaccinatie zijn echter tegenstrijdig. |
|
De doeltreffendheid: |
De schattingen van vaccinatie-effectiviteit in case-control onderzoeken waarin een statistisch significante reductie van invasieve infecties werd vastgesteld, variëren van 56 tot 84%. Bij immuuncompetente ouderen bleek de effectiviteit 75%. |
|
De kosteneffectiviteit: |
Afhankelijk van verschillende uitgangswaarden als soort patiëntenpopulatie (alle ouderen of alle 55-plussers met risicoziekten), de mate van effectiviteit en kosten van vaccinatie in de Nederlandse en Belgische situatie, variëren de kosten van 10.000 BEF tot 123.000 BEF per bespaard levensjaar. Gegevens over de meerwaarde van pneumo-kokkenvaccinatie bij ouderen ten opzichte van het huidige influenzaprogramma ontbreken. |
|
De auteurs concluderen dat, hoewel pneumokokkenvaccinatie mogelijk zinvol is, de informatie over doelmatigheid nog te zeer tegenstrijdig is om over te gaan tot geformaliseerde invoering van pneumokokkenvaccinatie in de huisartspraktijk. |
Eerste bespreking |
F. Govaerts |
In de inleiding stelt de auteur een aantal belangrijke vragen waarop een antwoord wordt gezocht. Op enkele daarvan wordt hier iets dieper ingegaan. |
|
Wat is de omvang van het probleem? |
Eén van de belangrijke problemen door de auteur aangehaald, is het ontbreken van betrouwbare cijfers over de omvang van het probleem. In Nederland lopen de schattingen over de niet-bacteriëmische vorm van de infectie uiteen van 1/1.000 personen per jaar tot 12/1.000 personen per jaar. Ziektespecifieke mortaliteitscijfers ontbreken helemaal. Dergelijke gegevens zijn ook in Vlaanderen niet beschikbaar. Als we de leeftijd als indicatie voor vaccinatie zouden nemen (de Belgische Hoge Gezondheidsraad vermeldt als indicatie voor het vaccin alle volwassenen van 60 jaar en ouder 1), dan zouden er jaarlijks meer dan 300.000 volwassenen (1,5 miljoen Belgen zijn ouder dan 65 jaar) moeten worden gevaccineerd. Zonder betrouwbare cijfers over de mortaliteit ten gevolge van infecties met pneumokokken is het moeilijk in te schatten of dergelijke grootschalige vaccinatie wel een doelmatig gebruik van middelen is. |
|
Kan de interventie werken onder ideale omstandigheden? |
Interpretatie van de dertien originele onderzoeken over de werkzaamheid van het vaccin is verre van eenvoudig. Naast de verschillen in niveau van "evidence", populatie en uitkomstmaat moet er onder andere nog worden rekening gehouden met de samenstelling van het vaccin dat in de loop van de jaren meer stammen ging bevatten. |
Traditioneel worden een aantal chronische aandoeningen en leeftijd boven 60 jaar gehanteerd als indicaties voor vaccinatie. Vier van de dertien onderzoeken hebben echter een populatie van volwassenen zonder deze indicaties. Ook de kenmerken van de populatie "patiënten" vallen niet steeds samen met deze indicaties voor vaccinatie. In één onderzoek 2 worden de gehanteerde indicaties voor vaccinatie niet vermeld. In een ander onderzoek 3 had 46% van de populatie als indicatie "alcoholisme". Dit, gekoppeld aan het feit dat de onderzoeken haast steeds werden uitgevoerd binnen ziekenhuizen, roept vraagtekens op over de generaliseerbaarheid van de bekomen resultaten. |
Opvallend is het feit dat van de zeven onderzoeken die bacteriëmie of invasieve infectie als uitkomstmaat hanteerden, er zes waren die een reductie konden aantonen. Anderzijds ligt de verhouding tussen bacteriëmie én invasieve infecties ten opzichte van pneumokokkenpneumonie ergens tussen 1 op 7 en 1 op 40 4. De doeltreffendheid van de vaccinatie wordt dus het duidelijkst aangetoond voor een beperkt deel van het totale probleem. Daarnaast valt het op dat mortaliteit, zelfs oorzaakspecifiek, als uitkomstmaat nooit werd gehanteerd. |
|
Hoe wegen de kosten op tegen de baten? |
Voor het beantwoorden van deze vraag kon de auteur slechts beschikken over modelmatige kosteneffectiviteitsstudies. Dit betekent dat de gegevens voor de studie werden toegepast op reeds eerder uitgevoerde onderzoeken en dus niet specifiek voor dat doel werden ingezameld. Daardoor erven zij ook de handicaps van de oorspronkelijke onderzoeken. Afhankelijk van de gehanteerde uitgangswaarden verschilt de kostprijs per gered levensjaar met een factor groter dan 100. |
Dergelijke vaagheid in gegevens levert weinig argumenten om een beslissing over veralgemeende vaccinatie van een bepaalde doelgroep op te baseren. |
De auteurs besluiten dat, ondanks enkele aanduidingen voor zinvolheid van de vaccinatie, het op dit ogenblik nog voorbarig is om veralgemeende vaccinatie bij risicogroepen expliciet aan te bevelen. |
|
De auteurs selecteerden originele publicaties in het Engels en het Nederlands. In La Revue Prescrire werd een search uitgevoerd waarin ook in Franstalige bronnen werd gezocht 5. Dit leverde geen bijkomende artikels op. Ook zij komen tot de conclusie dat de klinische evaluatie van het vaccin tot nu toe weinig grondig gebeurde en dat effecten op de mortaliteit nog steeds niet werden vastgesteld. |
In 1995 werd in België het 23-valent vaccin tegen pneumokokken op de markt gebracht. Dit vaccin kwam in de plaats van een eerder 17-valent vaccin dat in 1988 uit circulatie was gehaald. Deze tussenperiode, waarin geen enkel vaccin beschikbaar was, bood een uitstekende gelegenheid voor het uitvoeren van degelijk methodologisch onderzoek. Van deze gelegenheid werd geen gebruik gemaakt. Hiermee werd een kans gemist om de aanslepende controverse over het vaccin te beëindigen. |
De Cochrane Library maakt melding van een review over de effectiviteit van het vaccin die nog dit jaar zou moeten verschijnen 6. Later dit jaar wordt ook nog een review verwacht die specifiek gericht is op de werkzaamheid van het vaccin bij COPD-patiënten 7. Beide reviews leggen zich toe op prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij mensen. Mogelijk brengen de resultaten hiervan meer duidelijkheid in de situatie. |
Eerste aanbeveling voor de praktijk |
Op basis van het tekort aan relevante gegevens kan op dit ogenblik geen aanbeveling over vaccinatie tegen pneumokokken worden opgesteld. Voor een aanbeveling over deze vaccinatie is het nodig dat betrouwbare gegevens worden ingezameld over de incidentie van alle vormen van infecties met pneumo-kokken. Daarnaast moet een voldoende grootschalig prospectief, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uitgevoerd worden bij de populatie 60 jaar en ouder met hieraan gekoppeld een kosten-batenonderzoek. Het vaccin tegen pneumokokken kost 723 frank en wordt om de vijf jaar toegediend. Dit bedrag valt volledig ten laste van de patiënt.
F. Govaerts |
Literatuur
|
Tweede bespreking |
| R. Peleman |
De auteurs van dit literatuuronderzoek betwisten niet dat pneumokokkenvaccinatie zinvol is, maar staan aarzelend tegenover de gepubliceerde argumentatie die de doelmatigheid van het vaccin moet aantonen. Ze roepen op tot een onderzoek naar de doelmatigheid van een vaccinatieprogramma waarin influenza |
en pneumokokkenvaccinatie worden gecombineerd. Dit laatste lijkt zinvol omdat beide vaccins in grote lijnen dezelfde doelgroep hebben. Een dergelijk onderzoek werd verricht in Groot Brittannië en toont aan dat concomitante toediening veilig is, goed getolereerd wordt en immunologisch even effectief is als vaccinatie met een tijdsinterval 1. De auteurs vermelden verder dat de gepubliceerde kosteneffectiviteitsonderzoeken onvoldoende gebaseerd zijn op betrouwbare gegevens over de incidentie van pneumokokkenziekte. Het juist inschatten van de incidentie van pneumokokkeninfecties is moeilijk, omdat de diagnostische middelen voor het aantonen van een pneumokokkenpneumonie onvoldoende sensitief en specifiek zijn. Dat het pneumokokkenvaccin desondanks nuttig is bij de aanpak van een epidemie van penicilline |
en macrolidenresistente pneumokokkenpneumonie en bacteriëmie in een rustoord voor bejaarden, werd onlangs aangetoond 2. De resistente pneumokokkenstam veroorzaakte een pneumonie bij 11 van de 84 bewoners en bij 7 op 11 was er tevens bacteriëmie. Kolonisatie met deze virulente kiem werd bij 17 bewoners vastgesteld. Na vaccinatie was er geen nieuw geval van pneumokokkenziekte en de kolonisatie verminderde tot 2 gevallen na vijf weken. Deze studie en andere studies die invasieve pneumokokkeninfecties als eindpunt hadden met een positieve bloedkweek als bewijs, zijn eensluidend en tonen een protectieve werkzaamheid bij bejaarden van ongeveer 70% aan. Meer dan 80% van de gevallen van pneumokokkenbacteriëmie treedt trouwens op bij patiënten met een radiologisch geconfirmeerde pneumonie 3. De incidentie en ernst van invasieve pneumokokkeninfecties enerzijds en bewezen werkzaamheid van het vaccin in deze indicatie anderzijds, wettigen een aanbeveling voor vaccinatie |
Tweede aanbeveling voor de praktijk |
Huisartsen die er de voorkeur aan geven om op gepersonaliseerde wijze preventie aan te bieden en niet wensen over te gaan tot een vaccinatie op grond van leeftijd, moeten zeer nauwkeurig hun patiëntenbestand onderzoeken om die patiënten te identificeren die op basis van hun voorgeschiedenis van chronische ziekte, een algemene aanvaarde indicatie stellen voor pneumokokkenvaccinatie.
R. Peleman |
Literatuur
|
Commentaar
Commentaar