Samenvatting

Klinische vraag

Kan toediening van steroïden bij kinderen met matig ernstige pseudokroep het aantal hospitalisaties verminderen? Is budesonide toegediend via een vernevelaar, even effectief als intramusculair toegediend dexamethason?

Achtergrond

De effectiviteit van steroïden ten opzichte van placebo bij de behandeling van kinderen met pseudokroep is in eerder onderzoek aangetoond. Het effect van behandeling met steroïden op het aantal hospitalisaties en een vergelijking van budesonide per vernevelaar en intramusculair dexamethason is echter minder goed onderzocht.

Onderzoeksopzet

Gerandomiseerd, dubbelblind onderzoek bij kinderen met matig ernstige pseudokroep. De kinderen werden aselect verdeeld over drie groepen: 48 kinderen kregen een éénmalige dosis budesonide (Pulmicort®) 4 mg via vernevelaar toegediend, 47 kinderen kregen één injectie met dexamethason (Decadron®) 0,6 mg/kg en 49 kinderen kregen een placebo toegediend. Alle kinderen kregen 0,5 ml racepinephrine (Vaponefrin®) 2,25% toegediend. Bij elk kind werd een virale kweek van de nasofaryngeale secretie uitgevoerd. Ouders en behandelaars waren niet op de hoogte van de toegediende behandeling. Kinderen die niet waren gehospitaliseerd, werden na 72 uur gecontacteerd voor follow-up. Indien er nog symptomen aanwezig waren, werd 72 uur later nogmaals contact opgenomen totdat de symptomen volledig verdwenen waren.

Bestudeerde populatie

Honderdvierenveertig kinderen (100 jongens en 44 meisjes) in de leeftijd van drie maanden tot negen jaar die zich tussen 15.00 uur en 6.00 uur op de eerstehulp van twee kinderklinieken in Canada aanmeldden, deden mee aan het onderzoek. Zij hadden pseudokroep, gedefinieerd als acuut ontstane inspiratoire stridor met een "blafhoest" en persisterende matig ernstige ademnood (kroepscore 3 tot 6). Exclusiecriteria waren: andere oorzaak van de op pseudokroep lijkende symptomen (epiglottitis, tracheïtis, corpus alienum, enzovoort), niet-Engels sprekende ouders, chronische luchtwegaandoeningen in de voorgeschiedenis, ernstige systemische aandoeningen, immuun-stoornissen, stridor of intubatie langer dan een maand en behandeling met steroïden in de vier weken voorafgaand aan het onderzoek.

Uitkomstmeting

Primaire uitkomstmaat was het aantal hospitalisaties. De verandering in de kroepscore (van aanvang van de studie tot vijf uur na de behandeling) en het aantal additionele racepinephrine-behandelingen (in de twee tot vijf uur na behandeling) waren secundaire uitkomstmaten.

Resultaten

De drie onderzoeksgroepen waren homogeen bij aanvang van de studie. Het aantal hospitalisaties was het hoogst in de placebogroep (71%, n=35). In de budosenidegroep werd 38% van de kinderen (n=18) gehospitaliseerd en in de dexamethosongroep 23% (n=11). De verschillen van zowel budesonide als dexamethason met placebo waren statistisch significant (p=0,001 voor budesonide en p<0,001 voor dexamethason). De verschillen tussen budesonide en dexamethason waren niet significant (p=0,18). De kroepscore verbeterde significant meer bij behandeling met budesonide (p=0,03) en dexamethason (p<0,001). Behandeling met dexamethason gaf een grotere verbetering van kroepscore (-2,9 ± 0,2) dan behandeling met budesonide (-2,0 ± 0,2) (p=0,003).

Klinische vraag

Wat is de beste behandeling voor kinderen met matig ernstige pseudokroep: budesonide via vernevelaar, dexamethason peroraal, of een combinatie van de twee?

Achtergrond

De effectiviteit van steroïden bij pseudokroep is aangetoond. Er bestaat echter nog geen duidelijkheid over het meest effectieve corticosteroïd en behandelingsschema

Onderzoeksopzet

Gerandomiseerde, gecontroleerde vergelijkende studie.

De kinderen werden aselect verdeeld over drie groepen: 65 kinderen kregen budesonide 2 mg (4 ml) via vernevelaar en peroraal placebo, 69 kinderen kregen dexamethason per os 0,6 mg/kg en placebo via vernevelaar, en 64 kinderen kregen een combinatie van budesonide 2 mg via vernevelaar en dexamethason per os 0,6 mg/kg. Onderzoekers en ouders van patiëntjes waren niet op de hoogte van de toegewezen behandeling. Alle patiëntjes werden na één week gecontacteerd. Analyse werd gedaan volgens het "intention to treat"-principe.

Bestudeerde populatie

Honderdachtennegentig kinderen in de leeftijd van drie maanden tot vijf jaar die zich aanmeldden bij de eerstehulp van twee Canadese kinderklinieken, deden mee aan het onderzoek. Zij hadden een pseudokroepsyndroom, gedefinieerd als heesheid, inspiratoire stridor, "blafhoest" en een kroepscore (volgens Westley) van twee of meer na minstens 15 minuten verneveling. Exclusiecriteria zijn: epiglottitis, chronische luchtwegaandoeningen (uitgezonderd astma), ernstige pseudokroep (een kroepscore van acht of meer), behandeling met een racemisch mengsel van epinephrine bij aankomst op de eerstehulp, behandeling met steroïden in de twee weken voorafgaand aan het onderzoek, tuberculose in de voorgeschiedenis of in het gezin, varicella of blootstelling aan varicella in de voorafgaande 21 dagen of een onbekende immuunstoornis.

Uitkomstmeting

Primaire uitkomstmaat was de Westley-kroepscore. Secundaire uitkomstmaten waren: aantal hospitalisaties, duur van het verblijf op de eerstehulp, terugkeer naar de eerstehulp en voortduren van de symptomen één week na aanvang van de behandeling.

Resultaten

De gemiddelde verandering van de kroepscore van de aanvang van de behandeling tot één week na de behandeling was -2,3 (95% BI -2,6 tot -2,0) in de budesonidegroep, -2,4 (95% BI -2,6 tot -2,2) in de dexamethasongroep en -2,4 (95% BI -2,7 tot -2,1) in de gecombineerde groep. Deze verschillen waren niet statistisch significant (p=0,70). De auteurs concluderen dat gezien de vergelijkbare effectiviteit, behandeling met dexamethason per os de voorkeur geniet, omdat het gemakkelijker kan worden toegediend, goedkoper en overal verkrijgbaar is.

Bespreking

Pseudokroep is een vervelende aandoening: het kind is in hoorbare ademnood, de ouders zijn vaak in paniek en het nachtelijk uur waarop dit meestal optreedt, maakt het allemaal nog erger. De bijgeroepen huisarts heeft als taak de ernst van de toestand in te schatten, de ouders gerust te stellen en een adequate behandeling in te stellen. Deze "adequate behandeling" bestond tot nog toe ofwel uit het laten inademen van warme dampen ofwel uit opname in het ziekenhuis waar een behandeling met systemische corticoïden werd ingesteld. Bij de beslissing om een patiëntje niet te laten opnemen blijft de huisarts met de onzekerheid over de verdere evolutie van de ademnood. Bij sommige kinderen kan pseudokroep immers ernstig verlopen 1.

Uit de enige en beperkte studie die het effect van warme dampen bij pseudokroep heeft nagegaan, blijkt dat dit het, gelukkig, meestal gunstige natuurlijk verloop niet verandert 2. Het zou voor de huisarts zeker een aanwinst zijn indien hij/zij over een behandeling kan beschikken die het verloop wél actief gunstig beïnvloedt. Corticosteroïden worden sinds jaren parenteraal toegediend bij pseudokroep in het ziekenhuis en de werkzaamheid hiervan wordt niet meer betwist 3. Uit deze studie van Johnson blijkt nu dat het eveneens mogelijk is om corticosteroïden ambulant toe te dienen en dat een dergelijke behandeling het aantal hospitalisaties van pseudokroeppatiëntjes doet afnemen en hun klinische toestand sneller doet opklaren. De volgende toedieningswijzen en doseringen werden uitgetest: eenmalig via vernevelaar 4 mg budesonide of intra-musculair 0,6 mg per kg dexamethason. In andere studies werd ook een gunstig effect van 2 mg budesonide via vernevelaar 4, 0,6 mg/kg dexamethason peroraal 5 en 0,15 mg/kg dexamethason peroraal 6 aangetoond. De behandeling lijkt ook veilig: in geen van de studies werd een ernstige nevenwerking vastgesteld na eenmalige toediening van systemische corticoïden of budesonide via vernevelaar.

Het staat nog niet vast wat de ideale toedieningswijze is. Dit nagaan was de bedoeling van de studie van Klassen et al. Zij konden echter geen verschil aantonen tussen verneveling, orale toediening of een combinatie van de twee. Om praktische en economische redenen gaat op dit ogenblik de voorkeur naar de perorale vorm.

Deze studies werden uitgevoerd bij ambulante patiëntjes, maar niet in de huisartsenpraktijk. Het betrof telkens kinderen die zich aanboden op de spoedopname van een ziekenhuis met "matig ernstige" pseudokroep. Dit betekent een klinische kroepscore volgens Westley 7 tussen drie en zes in de eerste studie en tussen twee en zeven in de tweede studie (zie tabel). Na toediening van de behandeling werden de patiëntjes gedurende enkele uren geobserveerd voordat zij werden ontslagen. De setting is dus grondig verschillend van de huisartsenpraktijk.

Zijn de resultaten van deze studies dan toch bruikbaar voor de huisarts?

Het ligt zeker binnen de mogelijkheden van de huisarts om een dergelijke behandeling in te stellen: het volstaat om dexamethason voor orale en intramusculaire toediening (indien orale toediening bijvoorbeeld omwille van braken niet mogelijk is) in de urgentietrousse mee te brengen. Ook de indicatiestelling is geen probleem, aangezien die louter klinisch kan gebeuren. Het lijkt wel handig om een beroep te kunnen doen op de kroepscore. Hiertoe volstaat het een kaartje te bewaren bij de urgentiemedicatie. Bij patiëntjes met een kroepscore lager dan twee à drie hoeft men niet te behandelen. Bij een score van zeven of hoger is het veiliger om het patiëntje te laten hospitaliseren (patiëntjes met hogere scores werden immers niet in bovenstaande studies opgenomen).

Ten slotte blijft het probleem van de follow-up gedurende de eerste uren na de behandeling. Belangrijk is hier om te weten hoe snel resultaat van de behandeling kan worden verwacht. De verschillende studies zijn hierover echter niet eensgezind: het varieert tussen 30 minuten en 5 uren 8. Praktisch kan men de ouders het best goed informeren over de tekens waarop zij moeten letten. Indien het patiëntje ondanks de behandeling toch evolueert naar een ernst van meer dan zes op de kroepscore, is het veiliger om tot opname te beslissen. Gezien de resultaten van deze studies, zal dit veel minder vaak nodig zijn dan tot nog toe met de warme damp alleen.

Aanbeveling voor de praktijk

Indien een huisarts wordt geroepen bij een patiëntje met pseudokroep, dan stelt hij eerst de ernst van de symptomen vast. Zijn deze symptomen voldoende ernstig, dan kan hij peroraal dexamethason toedienen. Dexamethason is op de markt in de vorm van tabletten van 1,5 mg. De dosis ligt tussen 0,15 mg/kg en 0,6 mg/kg: dit betekent 1 tot 4 tabletten voor een kindje van 10 kg. Indien het mogelijk is om het patiëntje te laten slikken, dan kan een inspuiting worden overwogen. Hier bedraagt de dosis 0,6 mg/kg. Voor een patiëntje van 10 kg betekent dit driekwart van een ampul van 2 ml (8 mg/2 ml). Een andere mogelijkheid is om een vernevelingstoestel te (laten) halen en op deze wijze 2 mg budesonide te vernevelen (dit is 4 ml van een oplossing van 0,5 mg/ml). Alhoewel met deze behandeling de evolutie gunstig wordt beïnvloed, blijft het nodig om het patiëntje goed te observeren. De alarmtekens moeten duidelijk met de ouders worden besproken. Eventueel kan de arts na een uur zelf telefonisch informeren naar de toestand van het kind.

De redactie

1. Jaffe DM. The treatment of croup with gluco-corticoids (editorial). N Engl J Med 1998;319:553-5.
2. Bourchier D, Dawson P, Fergusson DM. Humidifi-cation in viral croup: a controlled trial. Aust Paediatr J 1984;20:289-91.
3. Kairys SW, Olmstead EM, O’Connor GT. Steroid treatment of lanryngotracheitis: a meta-analysis of the evidence from randomized trials. Pediatrics 1989;83:683-93.
4. Klassen TP, Feldman ME, Watters IK, Sutcliffe T, Rowe PC. Nebulized budesonide for children with mild-to-moderate croup. N Engl J Med 1994;331:285-9.
5. Geelhoed GC, MacDonald WB. Oral and inhaled steroids in croup: a randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Pulmonol 1995;20:355-61.
6. Geelhoed GC, Turner J, Macdonalds WB. Efficacy of a small single dose of oral dexamethasone for outpatient croup: a double blind placebo controlled clinical trial. BMJ 1996;313:140-2.
7. Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double blind study. Am J Dis Child 1978;132:484-7.
8. Geijer RM. Ernstige pseudo-kroep: verwijzen of zelf steroïden toedienen? Huisarts Wet 1999;42:99-100.