Achtergrond

Er wordt geschat dat 1,8 per 1 000 personen per jaar de huisarts contacteren omwille van een trochanter major pijnsyndroom (TMP) of trochanterische bursitis (1). Het syndroom bestaat uit een chronische intermittente of continue pijn op en rond de grote trochanter, soms uitstralend naar de heup en de dij, en toenemend met fysieke activiteit. Enkele observationele studies konden een gunstig effect aantonen van corticosteroïdinfiltraties (1-3). Tot nog toe is er echter geen enkele RCT uitgevoerd die corticosteroïdinfiltraties vergeleek met usual care.

Samenvatting

Bestudeerde populatie

• 120 patiënten tussen 18 en 80 jaar (gemiddelde leeftijd 56 (SD 14) jaar; 77% vrouwen) met een trochanter major pijnsyndroom (TMP); gerekruteerd door 81 Nederlandse huisartsen
• TMP gedefinieerd als: pijnklachten in de laterale regio van de heup gedurende meer dan één week en uitlokbaar door palpatie van de grote trochanter
• exclusiecriteria: geen vragenlijst in het Nederlands kunnen invullen, reeds omwille van dezelfde symptomen door de huisarts behandeld in het voorbije jaar, voorgeschiedenis van heelkunde in de heupregio, systemische neurologische of reumatologische aandoening.

Onderzoeksopzet

• multicenter, open-label, gerandomiseerde, gecontroleerde, klinische studie
• twee groepen:
• corticosteroïdinfiltraties (n=60): één tot twee met een tussentijd van drie weken tot drie maanden; 40 mg triamcinolon acetaat gecombineerd met 1% of 2% lidocaïne in een 5 cc oplossing; ingespoten in loco dolenti volgens een gestandaardiseerd protocol door getrainde huisarts
• usual care (n=60): enkel pijnstilling volgens noodzaak
• in beide groepen waren analgetica en fysiotherapie toegelaten
• randomisatie in vier strata: geen co-morbiditeit, lagerugpijn, heupartrose, beide
• studieduur: 1 jaar.

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaten:
  • subjectieve verbetering na 3 en 12 maanden; gemeten met een Likertschaal van 1=volledig herstel tot 7=erger dan ooit; verschil tussen beide groepen in aantal patiënten met volledig of bijna volledig herstel uitgedrukt in Odds Ratio (met 95% BI)
  • ernst van de pijn tijdens rust en activiteiten in de voorbije week; gemeten met een numerieke schaal van 0=geen pijn tot 10=ergst denkbare pijn); verschil tussen beide groepen in pijnverlichting uitgedrukt in gemiddeld verschil (met 95% BI en gecorrigeerd voor initiële pijn)
• secundaire uitkomstmaten: levenskwaliteit, pijn en functionaliteit op de WOMAC-schaal, ongewenste effecten
• follow-up via geposte vragenlijsten na 6 weken, 3, 6, 9 en 12 maanden
• intention to treat analyse.

Resultaten

• na drie maanden follow-up: volledig of bijna volledig herstel van 34% patiënten in de usual care versus 55% in de infiltratiegroep (OR 2,38; 95% BI van 1,14 tot 5,00, NNT=5); meer pijnverlichting bij rust en activiteiten in de injectiegroep: gemiddeld verschil van 1,18 (95% BI van 0,31 tot 2,05) voor pijn in rust en van 1,30 (95% BI van 0,32 tot 2,29) voor pijn bij activiteiten
• na twaalf maanden follow-up: volledig of bijna volledig herstel van 60% van de patiënten in de usual care versus 61% in de infiltratiegroep (OR 1,05; 95% BI van 0,50 tot 2,27); geen significant verschil in pijnverlichting tussen beide groepen
• geen verschil in secundaire uitkomstmaten en ongewenste effecten na twaalf maanden; ongeveer de helft van de patiënten in de infiltratiegroep had oppervlakkige pijn ter hoogte van de injectieplaats gedurende een korte periode.

Besluit van de auteurs

De auteurs besluiten dat deze eerste RCT over het effect van corticosteroïdinjecties versus usual care bij trochanter major pijnsyndroom na drie maanden follow-up een klinisch relevant effect aantoont voor herstel en pijn, zowel in rust als bij activiteiten. Na twaalf maanden follow-up waren de verschillen in uitkomst niet meer aanwezig.

Financiering

Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw)

Belangenvermenging

De auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Interessant aan deze studie is dat de rekrutering van patiënten gebeurde via huisartsen. Naar analogie met bestaande richtlijnen (4) stelden zij op basis van anamnese en klinisch onderzoek de diagnose van trochanter major pijnsyndroom. Bijkomend technisch onderzoek zou immers niet zinvol geweest zijn omdat er weinig correlatie bestaat tussen radiologische peritrochantaire afwijkingen en trochanter major pijnsyndroom (5). Omdat er ook weinig exclusiecriteria waren, kunnen we hier terecht spreken van een pragmatische studie die aansluit bij de dagelijkse praktijkvoering. De randomisatie gebeurde gestratificeerd omdat de onderzoekers ook wilden achterhalen of co-morbiditeit van heupartrose of lagerugpijn de resultaten van de behandeling beïnvloeden. De minimale verschillen in basiskarakteristieken tussen de studiegroepen bewijst dat de randomisatie verder correct verliep. Omwille van het open-label protocol kunnen de resultaten vertekend zijn, zeker omdat alle gekozen uitkomstmaten (herstel, pijn) subjectief waren. De vooropgestelde steekproefgrootte werd niet gehaald, maar de studie-uitval was wel lager dan verwacht. Tussen beide groepen was er veel cross-over (negen van de zestig patiënten in de infiltratiegroep kregen uiteindelijk geen enkele injectie) en een groot verschil in gebruik van pijnstillers en fysiotherapie (ongeveer 50% minder in de infiltratiegroep). Om het absolute effect van corticosteroïdinfiltraties correct te kunnen inschatten, was naast een intention to treat analyse ook een per protocol analyse nuttig geweest (6).

Interpretatie van de resultaten

Het is de eerste RCT die het effect van corticosteroïdinfiltraties vergeleek met usual care bij patiënten in de eerste lijn met TMP. Volgens de auteurs zouden corticosteroïdinfiltraties na drie maanden follow-up een gunstig effect hebben op herstel en op pijn in rust en bij activiteiten. Bovendien beweren ze dat het effect van corticosteroïdinfiltraties in werkelijkheid waarschijnlijk nog groter zal zijn, omdat tijdens de eerste drie maanden van de studie de controlegroep meer kinesitherapie en pijnmedicatie kreeg dan de interventiegroep. Wat leert ons een kritische analyse van dat vroegtijdige resultaat?

Na drie maanden was in de interventiegroep 21% meer patiënten hersteld dan in de controlegroep. Daarmee werd inderdaad bijna de vooropgestelde drempel voor klinische relevantie van 25% bereikt. Meteen moeten we opmerken dat men ‘herstel’ definieerde als ‘volledig hersteld of sterk verbeterd’. Dat betekent dat het uiteindelijk niet duidelijk is hoeveel patiënten na drie maanden van alle klachten verlost waren. We kunnen ons ook de vraag stellen of een verschil van gemiddeld 1,18 (in rust) tot 1,30 (bij activiteiten) punten in pijnvermindering op een schaal van 0 tot 10 (de auteurs gebruiken hiervoor onterecht Odds ratio’s in hun tekst) tussen corticosteroïdinfiltraties en usual care klinisch relevant is.

De auteurs zelf berekenden een effectgrootte voor pijnvermindering van 0,54 (in rust) en 0,57 (bij activiteiten), wat volgens hun vooraf bepaalde drempel als eerder een klein effect beschouwd kan worden. Een ‘klinisch relevant effect’, waarvan sprake in hun abstract moet dus enigszins gerelativeerd worden. Merk ook op dat de corticosteroïdinfiltraties gegeven zijn door ‘getrainde’ huisartsen, wat extrapolatie naar de praktijk moeilijk maakt.

Na twaalf maanden was er voor geen enkele uitkomstmaat nog enig verschil tussen corticosteroïdinfiltraties en placebo merkbaar. Volgens de auteurs zou dit deels te wijten kunnen zijn aan een tekort aan power. Uit andere gecontroleerde studies met corticosteroïdinfiltraties voor gelijkaardige indicaties (7-9) weten we echter dat een afname van het effect van corticosteroïdinfiltraties in de tijd legio is.

In de studie werden geen ernstige ongewenste effecten met infiltraties waargenomen. De interventiegroep was echter te klein en de studieduur te kort om juiste conclusies hierover te kunnen trekken.

Andere studies

Verschillende systematische reviews (2,3) refereerden alleen naar observationele studies waarbij een gunstig effect van corticosteroïdinfiltraties voor trochanter major pijnsyndroom werd vastgesteld. Zo vond men in een observationeel onderzoek met corticosteroïdinfiltraties na 6 maanden bij 61% van de patiënten verbetering van pijnklachten (10). Een retrospectieve Nederlandse cohortstudie toonde aan dat de kans op herstel na 5 jaar drie keer groter was met infiltraties dan zonder infiltraties (OR 0,37 (95% BI van 0,13 tot 1,00; randsignificant)) (1).

Naast de RCT van Brinks et al. die voor de eerste maal corticosteroïdinfiltraties vergeleek met usual care, vernoemen we nog een tweedelijnsstudie die corticosteroïdinfiltraties vergeleek met een andere therapie (zoals schokgolftherapie en oefentherapie). Men zag in deze studie op korte termijn een meerwaarde van corticosteroïdinfiltraties (75% succes versus 13% voor schokgolftherapie en 7% voor oefentherapie). Na 15 maanden was het succes van infiltraties echter gedaald tot 48%, terwijl het voor schokgolftherapie en oefentherapie was toegenomen tot 74% en 80% (11).

Besluit van Minerva

Deze open-label studie met subjectieve uitkomstmaten toont aan dat corticosteroïdinfiltraties in vergelijking met usual care, op korte termijn nuttig kunnen zijn voor de behandeling van trochanter major pijnsyndroom. Het verdwijnen van symptomen wordt echter vaag uitgedrukt en het effect op pijnreductie is klinisch niet relevant. Op lange termijn hebben corticosteroïdinfiltraties zelfs helemaal geen bewezen nut voor de behandeling van trochanter major pijnsyndroom.

Voor de praktijk

Het trochanter major pijnsyndroom is meestal een zelflimiterende aandoening. Op basis van niet-gecontroleerde studies worden volgende behandelingen aanbevolen (4): verschillende malen per dag gedurende 10 tot 20 minuten ijs aanbrengen, gewichtsreductie, kortdurende analgetische behandeling met paracetamol of NSAID’s, corticosteroïdinfiltraties (maximaal driemaal met een interval van drie maanden) in loco dolenti wanneer een conservatieve behandeling onvoldoende verbetering geeft. De hier besproken gecontroleerde studie relativeert het kortetermijneffect van corticosteroïdinfiltraties en toont aan dat er geen effect is op lange termijn in vergelijking met gewone zorg (pijnstilling en fysiotherapie indien nodig).

Referenties

1. Lievense A, Bierma-Zeinstra S, Schouten B, et al. Prognosis of trochanteric pain in primary care. Br J Gen Pract 2005;55:199-204.
2. Williams BS, Cohen SP. Greater trochanteric pain syndrome: a review of anatomy, diagnosis and treatment. Anesth Analg 2009;108:1662-70.
3. Stephens MB, Beutler AI, O’Connor FG. Musculoskeletal injections: a review of the evidence. Am Fam Physician 2008;78:971-976.
4. Clinical Knowledge Summaries (CKS). Greater trochanteric pain syndrome (trochanteric bursitis) – Management. Last revised in October 2010.
5. Blankenbaker DG, Ullrick SR, Davis KW, et al. Correlation of MRI findings with clinical findings of trochanteric pain syndrome. Skeletal Radiol 2008;37:903-9.
6. Chevalier P. Intention to treat analyse. Minerva 2010;9(1):12.
7. Poelman T. Zijn corticosteroïdinfiltraties effectief bij carpaletunnelsyndroom? Minerva 2007;6(10):158-9.
8. Vanwelde A. Is kinesitherapie beter dan infiltratie bij epicondylitis? Minerva 2007;6(5):82-4.
9. Coombes BK, Bisset L, Vicenzino B. Efficacy and safety of corticosteroid injections and other injections for management of tendinopathy: a systematic review of randomised controlled trials. Lancet 2010;376:1751–67.
10. Shbeeb MI, O’Duffy JD, Michet CJ Jr, et al. Evaluation of glucocorticosteroid injection for the treatment of trochanteric bursitis. J Rheumatol 1996;23:2104-6.
11. Rompe JD, Segal NA, Cacchio A, et al. Home training, local corticosteroid injection, or radial shock wave therapy for greater trochanter pain syndrome. Am J Sports Med 2009;37:1981-90.