GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) werkte eerder al een benadering uit die toelaat om de kwaliteit van de evidentie over therapeutische opties en het niveau van bewijskracht van aanbevelingen te beoordelen. Talrijke organisaties passen deze benadering toe, o.a. de WGO, de Cochrane Collaboration, NICE en ook CEBAM voor de beoordeling van Belgische aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering.

De Europese Unie financierde de laatste jaren een project waarbij de GRADE-werkgroep ‘Evidence to Decision’-tabellen ontwikkelde, kortom EtD-tabellen. Met EtD-tabellen wil de GRADE-werkgroep een systematisch en transparant proces van evidentie naar besluitvorming ondersteunen voor richtlijnontwikkelaars en voor gebruikers van richtlijnen. De GRADE-werkgroep publiceerde in 2016 twee artikels in de BMJ over EtD-tabellen (1,2). Het eerste artikel van Alonso-Coello et al. willen we hier kort toelichten (1). Het is een introductie en beschrijft de doelstelling, de ontwikkeling en de structuur van EtD-tabellen. Het artikel geeft ook aan hoe verschillende organisaties EtD-tabellen kunnen aanpassen aan een specifieke context. Het tweede artikel zal in een volgende methodologische bijdrage aan bod komen.

EtD-tabellen willen een groep mensen (panelleden) helpen om de evidentie op een gestructureerde en transparante manier te gebruiken zodat weloverwogen beslissingen genomen kunnen worden op verschillende terreinen: ontwikkeling van klinische richtlijnen, besluitvorming over screening en diagnostiek, vergoedingsbeslissingen en aanbevelingen en beslissingen over de organisatie van de gezondheidszorg of over de volksgezondheid.

Structuur van de EtD-tabellen

EtD-tabellen bestaan uit 3 belangrijke items.

Formuleren van de vraag

Informatieverzameling over de vraag gebeurt op basis van het PICO-formaat: welke patiënt, welke interventie, welke vergelijking of controle en welke uitkomstmaten. In dit gedeelte moeten ook de perspectieven van de panelleden verduidelijkt worden omdat deze een impact hebben op de keuze van de uitkomstmaten (kwaliteit van de zorg, economische perspectieven…). Ook de belangenconflicten van de panelleden moeten hier vermeld worden.

Beoordeling van relevante criteria

Relevante criteria worden beoordeeld op basis van een gevalideerde EBM-methodologie (en gevalideerde, adequate meetinstrumenten); naargelang de vooropgestelde perspectieven van een panel zijn er specifieke criteria ontwikkeld voor aanbevelingen over screening, diagnostiek, aanbevelingen voor een betere zorg vanuit het perspectief van een individuele patiënt of vanuit het perspectief van een specifieke populatie, aanbevelingen voor de organisatie van de zorg, voor de volksgezondheid, enzovoort.

Formuleren van conclusies

Op basis van de beoordeling van de criteria formuleren panelleden hun conclusies over de sterkte en de richting van de aanbeveling of beslissing; de aanbevelingen of beslissingen worden duidelijk geformuleerd en geargumenteerd en bevatten ook relevante overwegingen over subgroepen, implementatie, opvolging en evaluatie, en researchagenda’s.

EtD-tabellen verschillen dus naargelang het soort besluitvorming.

Supplementaire tools

EtD-tabellen bevatten voor panelleden of gebruikers van aanbevelingen informatie over het proces van besluitvorming en over de evidentie waarop de besluitvorming is gebaseerd. De basis van de besluitvorming wordt hierdoor transparant voor het doelpubliek. EtD-tabellen voorzien ook modaliteiten voor de verspreiding van de informatie naar specifieke doelgroepen, onder meer presentaties aangepast voor clinici, patiënten, groot publiek of beleidsmakers. Verschillende tools zijn hiervoor beschikbaar.

Aan de hand van EtD-tabellen kunnen beleidsmakers beslissen of ze aanbevelingen al dan niet zullen toepassen in een specifieke context. Clinici en gebruikers van aanbevelingen kunnen de EtD-tabellen gebruiken om te beslissen of de aanbevelingen toepasbaar zijn in een bepaalde context of voor bepaalde patiënten.

EtD-tabellen versus GRADE-score

Bij de bespreking van artikels in Minerva vermelden we vaak de GRADE-score. Het GRADE-scoresysteem kan onder meer gebruikt worden voor de evaluatie van richtlijnen. Een cijfer 1 wordt toegekend aan een aanbeveling als de voordelen groter zijn dan de nadelen of de risico’s en dat betekent een sterk niveau van aanbeveling. Wanneer er twijfel bestaat over de balans tussen de voor- en nadelen of risico’s van een kernboodschap, is het niveau van aanbeveling gering en wordt het cijfer 2 toegekend. In functie van de kwaliteit en de kenmerken van de studies die de aanbeveling onderbouwen, gebruikt men de rangorde A voor het meest overtuigende bewijs en B en C voor het minst overtuigende bewijs.

Alonso-Coello et al. geven aan in welke mate de EtD-tabellen verschillen van het GRADE-scoresysteem. EtD-tabellen:

• integreren nieuwe beoordelingscriteria en vereisen meer expliciete en gestructureerde overzichten van de evidentie om ieder criterium te kunnen beoordelen; dit gaat dus verder dan overzichten van de resultaten over het effect van een interventie
• bevatten zowel beslissingen over aanpak, organisatie van de gezondheidszorg en volksgezondheid als aanbevelingen
• bevorderen een besluitvormingsproces dat gebaseerd is op aanbevelingen
• vereisen dat panels hun perspectieven verduidelijken
• bieden een meer gedetailleerde structuur die de discussie binnen een panel vergemakkelijkt, het panel efficiënter laat werken en de evidentie uit de literatuur klaar en duidelijk op een rijtje zet
• garanderen dat aanbevelingen en beslissingen gebaseerd zijn op de beoordeling van relevante criteria
• maken de basis van aanbevelingen transparanter.

Ten slotte geven de GRADE-auteurs toe dat hun EtD-tabellen ingewikkelder zijn dan hun GRADE-score, maar beslissingen in de gezondheidszorg zijn dan ook niet eenvoudig.

 

Referenties 

1. Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, et al; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ 2016;353:i2016. DOI: 10.1136/bmj.i2016
2. Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, et al; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ 2016;353:i2089. DOI: 10.1136/bmj.i2089