Zie ook Editoriaal en EBM-begrippen

Samenvatting

Achtergrond

Het levenseinde gaat vaak gepaard met een klinische en functionele achteruitgang. Dit is iets wat vooral patiënten met kanker ervaren. Personen met een chronische lichamelijke ziekte, waarvan het levenseinde veel minder voorspelbaar is, ervaren eveneens een progressieve uitputting van hun reserves, soms onderbroken door episodes van verergering. Ook kwetsbare en vaak demente personen ervaren een progressieve aftakeling. Aan al deze personen biedt men palliatieve zorg aan om het levenseinde comfortabel en menselijk te houden. Op welke niveaus van bewijskracht steunt de zorg in deze levensfase, waarbij de meningen van experten en kwalitatieve onderzoeken dikwijls de zorg sturen?

Methodologie

Systematische review

Geraadpleegde bronnen

• MEDLINE: publicaties in het Engels, januari 1990 - november 2005
• Database of Abstracts of Reviews of Effects, National Consensus Project for Quality Palliative Care
• update van het literatuuronderzoek in januari 2007 met experten en andere databanken over palliatieve zorg.

Geselecteerde studies

• drie onderzochte domeinen: behandeling van pijn, dyspnoe en depressie bij patiënten met kanker, chronische hartinsufficiëntie of dementie
• parallel daarmee: advance care planning, zorgcontinuïteit, werkbelasting en tevredenheid van de verzorgers
• inclusie: systematische literatuuroverzichten over het levenseinde (terminale zieken, eventueel letaal chronische zieken), al dan niet gerandomiseerde interventiestudies met evaluatie van pijn, dyspnoe, depressie, advance care planning, zorgcontinuïteit, zorgtoediening; studies over de definitie van zorg bij het levenseinde; studies over advance care planning met gegevens over de patiënten en hun familie; studies over zorgcontinuïteit die de relatie tussen en met de zorginstellingen (providers) weergeven
• exclusie: studies die alleen chirurgie, chemotherapie, radiotherapie, endoprotheses, laser of andere technische interventies onderzoeken of alleen fysiologische, biologische of radiologische gegevens vermelden
• op een totaal van 25 000 gevonden publicaties: inclusie van 33 literatuuroverzichten van hoge kwaliteit op de GRADE-score en 89 interventiestudies.

Bestudeerde populatie

Patiënten in een terminale fase van kanker, van een chronische lichamelijke aandoening (vooral chronisch hartfalen, maar ook COPD) of van een progressieve aftakeling (vaak dementie).

Uitkomstmeting

• uitkomstmaten voor pijn, dyspnoe en depressie zonder omschrijving van de gebruikte criteria
• uitkomstmaten voor zorg:
  • overeenkomst tussen de bekommernissen van patiënten, verzorgers,
  • zorginstellingen (providers) en post-mortum evaluatie van de overeenkomst tussen toegediende en vooropgestelde zorg
  • preventie en behandeling van pijn en andere symptomen
  • ondersteuning van familie en verzorgers
  • verzekering van de zorgcontinuïteit
  • nemen van duidelijke beslissingen
  • aandacht voor het emotionele (waaronder het spirituele) welzijn
  • levensbehoud
  • winst in overleving.

Resultaten

Resultaten van studies over behandeling of specifiek over zorginterventies voor de uitkomstmaten pijn, dyspnoe en depressie bij het levenseinde en resultaten van studies bij het levenseinde over advance care planning, continuïteit en werkbelasting met de hieraan verbonden voldoening: zie tabel hieronder.

Besluit van de auteurs

De auteurs besluiten dat er sterk tot matig bewijs is voor de effectiviteit van interventies met als doelstelling belangrijke aspecten van het levenseinde te verbeteren. Toekomstig onderzoek zal deze effecten moeten kwantificeren en bepalen of het mogelijk is om de karige actuele gegevens te extrapoleren naar verschillende omstandigheden en achtergronden bij deze laatste levensfase. Voor heel wat cruciale onderwerpen is er geen kwalitatief bewijs beschikbaar.

Financiering

National Institute for Nursing Research, Agency for Healthcare Research and Quality en financiering van enkele auteurs door nationale instellingen

Belangenvermenging

Eén auteur verklaart honoraria te hebben ontvangen van een farmaceutische firma (Amgen).

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Het grootste probleem van deze review is de uitgebreidheid van het onderwerp en de veelheid aan standpunten en gebruikte uitkomstmaten. Het is tegelijkertijd haar rijkdom en haar beperking. Samen met de auteurs kunnen we besluiten dat de zeer grote variatie in indexering van gegevens over het levenseinde en chronische aandoeningen een ernstige hinderpaal vormt om tot een volledig systematisch literatuuronderzoek te komen.

Verschillende types van studies

De auteurs hebben zich gewijd aan een zeer uitgebreide literatuurzoektocht. Ze selecteerden artikels met bepaalde karakteristieken maar eveneens met beperkingen. Zij zochten alleen naar Engelstalige publicaties. Momenteel neemt men aan dat deze beperking een minimaal effect heeft op de resultaten, hoewel dit nog steeds onderwerp is van discussies onder experten (2).

De auteurs zochten zowel in de klassieke bronnen als in specifieke databanken van palliatieve zorg. Vervolgens hebben zij voor hun review publicaties geselecteerd waarvan het niveau van bewijskracht op de actuele schalen sterk varieert: gecontroleerde gerandomiseerde studies, sommige dubbelblind, crossover studies, al dan niet gecontroleerde niet-gerandomiseerde klinische studies, vergelijkingen pre-post of met een historische cohort, observationele studies, prospectief of retrospectief, case reports en dikwijls studies met een slecht beschreven protocol. In de systematische reviews die de auteurs opnemen, is dezelfde diversiteit in inclusie van de studies merkbaar. Sommige reviews includeren een combinatie van interventiestudies en observationeel onderzoek (retrospectief, case reports).

Methodologische validiteit

Enkel voor de evaluatie van de behandeling van symptomen (vooral pijn en dyspnoe tijdens het levenseinde) biedt de literatuur een beter niveau van bewijskracht. Van het volledige uitgebreide opzoekwerk vinden we hierbij de enige RCT’s terug met een Jadadscore hoger dan drie. De Jadadscore, alleen bedoeld voor RCT’s, is bovendien het enige instrument dat de auteurs gebruiken om de methodologie van een publicatie te valideren. Ondanks het toekennen van een ondergrens van 3 op 5, nemen ze de resultaten van laag scorende studies toch op in hun review. Ze nemen ook de resultaten van de systematische reviews over, zonder de validiteit van de methodologie van deze reviews te vermelden (behalve de GRADE-score). Hetzelfde geldt voor de andere publicaties: geen vermelding van een score of van een systeem om de methodologie te evalueren. Dergelijke systemen bestaan nochtans (3).

Uitkomstmaten en achtergrond van de studie

De auteurs geven geen enkele beschrijving van de definities, noch van de meetinstrumenten voor de gebruikte uitkomstmaten in de reviews en de toegevoegde publicaties. Daar openen ze trouwens geen enkele discussie over die eventueel had kunnen bijdragen tot verduidelijking van de vastgestelde tegenstrijdigheden. Ze wagen zich trouwens aan geen enkele meta-analyse en beperken zich tot het rapporteren van de verschillende resultaten.

Zo includeren de auteurs in hun review studies of meta-analyses die niet echt gaan over de zorg bij het levenseinde (zie volgende paragraaf). We willen hieraan toevoegen dat, met uitzondering van de publicaties over kanker, de literatuur eerder de zorg van patiënten met een gevorderde pathologie evalueert dan de zorg van patiënten die zich werkelijk aan het levenseinde bevinden.

Het merendeel van de bewijzen berust op studies in één enkele setting (intensieve zorgen, ziekenhuis of thuisomgeving). Er zijn weinig studies beschikbaar over de rust- en verzorgingssector.

Commentaar op de resultaten

Volgens de auteurs zijn de resultaten van opioïden voor de behandeling van niet-kankerpijn tegenstrijdig. In feite gebruiken ze gegevens die niet handelen over het levenseinde. Ze gebruiken onder andere een meta-analyse over chronische lagerugpijn, eerder besproken in Minerva (4). Dat illustreert de moeilijkheid om studies te vinden over het levenseinde.

Voor de aanpak van pijn, dyspnoe en dementie zijn het de studies met geneesmiddelen die veruit het talrijkst zijn in aantal en in kwaliteit het hoogst scoren op de actuele scores (RCT’s en hun meta-analyses). Het is dus logisch dat we voor dit domein beschikken over de beste bewijzen … niet omdat de studies hier uitstekend zijn, maar omdat het effect van andere therapeutische opties niet of zelden is onderzocht.

Dit systematisch literatuuroverzicht gaat in op de domeinen van advance care planning, van zorgcontinuïteit en van werkbelasting en tevredenheid bij zorgverleners (professionelen, familie en mantelzorgers). Voor deze domeinen zijn RCT’s zeldzaam, met uitzondering van de evaluatie van multifacettaire en multidisciplinaire interventies in geval van hartinsufficiëntie. Het is waarschijnlijk niet het meest aangewezen om deze domeinen te benaderen met dezelfde, al dan niet dogmatische, EBM-aanpak die gebruikt wordt om geneesmiddelen te evalueren. Door geen beschrijving te geven van de methodologische validiteit van niet-RCT’s, zetten de auteurs wel niet aan tot een meer genuanceerde benadering.

Bewijs dat zogezegd zwak is omdat het steunt op één of meerdere studies met een lager niveau van bewijskracht kunnen we, net zoals sterk bewijs, pas op zijn waarde schatten als we ook de methodologische validiteit van het onderzoek in rekening nemen. Goed uitgevoerde en eenduidige kwalitatieve studies kunnen de practicus veel meer bijbrengen over een specifiek domein dan een RCT van slechte kwaliteit.

In perspectief gezet

De palliatieve thuiszorg heeft zich in onze regio’s kunnen ontwikkelen dankzij een betere samenwerking tussen zorgverleners en in sommige gevallen door het opzetten van tweedelijnsteams om zorgverleners en families te ondersteunen. De auteurs van deze systematische review concluderen dat vooral multifacettaire en op het individu gerichte interventies de belasting kunnen verminderen maar met een effectgrootte die over het algemeen klein uitvalt. Ze voegen hieraan toe dat er zwak bewijs is (omwille van weinig studies, misschien omwille van de moeilijkheid om dit criterium te evalueren) dat palliatieve zorg de tevredenheid van zorgverleners van kankerpatiënten verbetert. Zelfs een minimale vermindering echter is welkom voor zorgverleners en familie op een ogenblik dat deze belasting groot is. Wanneer de onderbouwing zwak is, moet men ook hier nagaan of de bewijzen wel van goede kwaliteit zijn. Deze systematische review laat niet toe om dat te evalueren.

Ook het standpunt van de betaler (ziekteverzekeraar) kan in rekening gebracht worden; er is een akkoord nodig over alle aspecten wanneer beslissingen genomen worden inzake financiering. Bijvoorbeeld: in welke mate vermindert het aantal hospitalisaties in geval er thuiszorgteams beschikbaar zijn en hoe verhouden zich hierbij de kosten, hoe belangrijk zijn de tevredenheid van zorgverleners en mantelzorgers en de levenskwaliteit van de betrokkene in de laatste fase van zijn/haar leven? Hier sluit het ethische aspect aan bij de EBM-vraagstelling.

De auteurs wijzen op een flagrant tekort aan studies die de steeds belangrijkere rol van mantelzorgers en hun mate van tevredenheid in functie van de zorgorganisatie evalueren. De (on)mogelijkheid van deze mantelzorgers om de zorg op zich te nemen, die professionelen niet altijd (omwille van beschikbaarheid of financiering) kunnen behartigen, is dikwijls het meest bepalende element om de palliatieve thuiszorg al dan niet verder te zetten. Een reden temeer om een dergelijke evaluatie uit te voeren.

Besluit

Deze systematische review toont aan dat er sterk bewijs is voor de effectiviteit van verschillende behandelingen voor kankerpijn, voor de behandeling van dyspnoe in geval van COPD (medicamenteus of door longrevalidatie) en voor psychosociale hulp in geval van depressie door kanker. Voor advance care planning, zorgcontinuïteit en werkbelasting met registratie van de tevredenheid van de zorgverleners, is de effectiviteit van de interventies matig onderbouwd. Zowel voor de artsen, de patiënten als voor de omgeving zou men ook een kleiner niveau van bewijskracht en een kleinere (maar statistisch significante) effectgrootte van sommige behandelingen of interventies in aanmerking moeten nemen, zelfs wanneer er sterker bewijs is voor medicamenteuze behandelingen (dikwijls door het groter aantal - gesponsorde - studies met deze geneesmiddelen). Het ene mag het andere niet uitsluiten.

Referenties

1. Steinhauser KE, Christakis NA, Clipp EC, et al. Factors considered important at the end of life by patients, family, physicians, and other care providers. JAMA 2000;284:2476-82.
2. Jüni P, Holenstein F, Sterne J, et al. Direction and impact of language bias in meta-analyses of controlled trials: empirical study. Int J Epidemiol 2002;31:115-23.
3. Chevalier P. Evaluatie van de kwaliteit van studies. Minerva 2008;7(9):144.
4. Chevalier P, Le Polain B. Opioïden bij chronische lage rugpijn. Minerva 2007;6(6);87-8.