Volgens een recent gepubliceerde meta-analyse verhoogt rosiglitazon significant het risico van myocardinfarct en mogelijk ook van cardiovasculaire sterfte (1). Het risico van hartinsufficiëntie door thiazolidinediones was reeds bekend (2). Naar aanleiding van een gunstig effect op het cardiovasculaire risico (3) (nochtans alleen een intermediaire uitkomstmaat), werd voor deze klasse van orale antidiabetica echter fel promotie gevoerd.

In een andere studie, die uitgebreid besproken werd in Minerva (4), onder andere als illustratie van het manipuleren van uitkomstmaten (5), trachtte men voor pioglitazon de nodige bewijzen te vinden. Maar dit glitazon had geen bewezen effect op de zeer uitgebreide samengestelde (cardiovasculaire) uitkomstmaat.

In hun meta-analyse stellen Nissen et al. vast dat een glitazon het cardiovasculaire risico verhoogt (1). De meta-analyse wordt besproken in twee editorialen van de New England Journal of Medicine (6,7) waarin de zwakte van het zwakke initiële registratiedossier benadrukt wordt. De International Society of Drugs Bulletin-pers (ISDB) had hier reeds op gewezen op het ogenblik dat de glitazonen op de markt kwamen (8,9). Na commercialisering zijn in de loop der jaren steeds meer en ook verschillende ongewenste effecten gesignaleerd. Het overzicht van ongewenste effecten ziet er op dit ogenblik als volgt uit: hartinsufficiëntie, leverfunctiestoornissen, maculaoedeem met afname van de gezichtsscherpte, toename in de incidentie van distale fracturen bij vrouwen (voorarm, pols, hand, been, voet) en verhoogd risico van blaaskanker (voor pioglitazon). Hadden de nationale en internationale agentschappen niet terughoudender moeten zijn bij het aanvaarden van de registratie van deze geneesmiddelen. De ongewenste effecten waren in het begin immers slecht bekend en er was geen duidelijk klinisch voordeel (anders dan op intermediaire uitkomstmaten). Deze mening van de ISDB-pers wordt nu ook gedeeld door de auteurs van twee editorialen van de N Engl J Med (6,7). Maar helaas, bovengenoemde agentschappen hebben niets geleerd van onder andere Vioxx en recent van de glitazonen. Ze staan namelijk op het punt (of hebben het reeds gedaan) om de gliptines, de eerste vertegenwoordigers van een nieuwe klasse orale antidiabetica, te aanvaarden. Deze werken via incretines, intestinale hormonen die tussenkomen in de homeostase van glucose. Talrijke geneesmiddelen van deze nieuwe klasse worden momenteel nog klinisch getest en enkele zijn reeds geregistreerd. Zijn deze registratiedossiers dan beter onderbouwd? Niet volgens een expert die eveneens in de N Engl J Med de zwakte aantoont van de gepubliceerde gegevens over sitagliptine op het ogenblik van goedkeuring door het FDA (10). Recent onderzoek stelde vast dat ook in Europa registratiedossiers onvoldoende onderbouwd zijn (11). Volgens deze auteur werd minder dan de helft van de nieuwe geneesmiddelen die op de markt komen, vergeleken met bestaande geneesmiddelen. En voor slechts 27% van deze geneesmiddelen zijn de vergelijkende studies gepubliceerd en dus ook toegankelijk.

Hebben we niet het recht te eisen dat onze nationale of internationale registratieagentschappen strenger zijn bij de registratie van nieuwe geneesmiddelen? Het registratiedossier zou studies moeten bevatten met harde eindpunten, die de nieuwe behandeling vergelijken met de referentiebehandeling. De studies dienen voldoende lang op te volgen en de ongewenste effecten te onderzoeken bij een uitgebreide populatie. Tevens zou men moeten verplicht worden om deze ongewenste effecten op een nauwkeurige manier verder te onderzoeken in observationele studies, en deze te communiceren aan de overheid binnen een vastgelegd tijdsinterval.

P. Chevalier

Literatuur

1. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med 2007;356:2457-71.
2. Delea TE, Edelsberg JS, Hagiwara M, et al. Use of thiazolidinediones and risk of heart failure in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Diabetes Care 2003;26:2983-9.
3. Chiquette E, Ramirez G, Defronzo R. A meta-analysis comparing the effect of thiazolidinediones on cardiovascular risk factors. Arch Intern Med 2004;164:2097-104.
4. van Driel M, Christiaens T. Pioglitazon bij diabetes: ongefundeerd optimisme. Minerva 2006;5(5):74-6.
5. Lemiengre M, van Driel M. Marketing van primaire en secundaire eindpunten. [Editoriaal] Minerva 2006;5(5):69.
6. Psaty BM, Furberg CD. The record on rosiglitazone and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med 2007;357:67-9.
7. Psaty BM, Furberg CD. Rosiglitazone and cardiovascular risk. N Engl J Med 2007;356:2522-4.
8. Rosiglitazon. Geneesmiddelenbulletin 2001;35:31-3.
9. Pioglitazone and rosiglitazone for diabetes. Drug & Ther Bull 2001;38:65-8.
10. Nathan DM. Finding new treatments for diabetes - how many, how fast . . . how good? N Engl J Med 2007;356:437-40.
11. van Luijn JC, Gribnau FW, Leufkens HG. Availability of comparative trials for the assessment of new medicines in the European Union at the moment of market authorization. Br J Clin Pharmacol 2007;63:159-62.