In maart 2007 verscheen het juryrapport van de consensusvergadering ‘Het doelmatig gebruik van antidepressiva bij de behandeling van depressie’, die was georganiseerd door het RIZIV (1). In het juryrapport is het commentaar opgenomen van de leden van de bibliografiegroep en van het leescomité, waaraan enkele redacteurs van Minerva deelnamen. Depressie is een frequente en invaliderende aandoening, die soms zeer ernstige gevolgen kan hebben (suïcide). Het voorbereidende literatuuronderzoek moest de wetenschappelijke onderbouwing nagaan voor de aanpak van depressie. De resultaten ervan waren onthutsend en teleurstellend. Zeer weinig studies onderzoeken de aanpak bij mineure depressie, die nochtans het meest voortkomt. Bovendien is het merendeel van de studies gesponsord door de betreffende firma, wat de kans op bias vergroot (2). Hoewel richtlijnen adviseren om een eerste episode van majeure depressie zes maanden te behandelen, beperken de studies zich gewoonlijk tot een opvolging van acht à tien weken. Daarnaast includeren zij meestal zeer weinig deelnemers en stopt gemiddeld de helft van de patiënten binnen de drie maanden met de medicatie. Meta-analyses hebben te kampen met een hoge graad van heterogeniteit, waardoor het formuleren van besluiten nog moeilijker wordt (3). Sommige auteurs twijfelen zelfs of antidepressiva wel werkzaam zijn. De gemeten verschillen op de Hamilton depressieschaal zijn vaak klein en niet altijd klinisch relevant (4). Ten slotte is er een enorme lacune in kennis over ongewenste effecten. Soms worden ze zelfs niet vermeld. Mogelijk zijn er relevante en soms ernstige ongewenste effecten, die in de kortdurende RCT’s niet aan bod komen. Suïcide is daarvan een schrijnend voorbeeld (5).

De bibliografiegroep en het leescomité besluiten dat de klinische studies over antidepressiva bij depressie niet de gewenste doeltreffendheid aantonen en dat de ongewenste effecten onvoldoende onderzocht zijn. Deze vaststelling is onthutsend, zeker ook omdat er in andere domeinen, zoals cardiovasculaire aandoeningen, veel meer bekend is. Voor antihypertensiva en hypolipemiërende geneesmiddelen bijvoorbeeld, kunnen we steunen op goede studies over een langere termijn. Het paradoxale is dat er over depressie wel veel richtlijnen bestaan, die zich uitspreken over de juiste keuze, dosering en duur van de behandeling, en over de keuze tussen antidepressiva en niet-medicamenteuze alternatieven (6-9). Deze keuzes zijn dus blijkbaar onvoldoende onderbouwd. We pleiten er dan ook voor een grondige herziening van de richtlijnen (4).

De kernvraag is hoe dit nu mogelijk is. J. Vandenbroucke geeft hiervoor een eenvoudige uitleg (10). Voor de registratie van een geneesmiddel vraagt de Geneesmiddelencommissie om aan te tonen dat het product werkzaam is. Firma’s moeten dus één of meerdere RCT’s realiseren, waarin wordt aangetoond dat hun product significant werkzamer is dan placebo. Alle andere vragen waarop de clinicus een antwoord zoekt blijven zo onbeantwoord. Er is dus nood aan meer gecontroleerde studies in de eerste lijn, ook en vooral over mineure depressie, en aan vergelijkingen tussen medicamenteuze en niet-medicamenteuze aanpak. De studies moeten zeker langer duren: één jaar voor een eerste episode en drie jaar in geval van recidiverende depressie. Alleen op die manier kunnen we een beter zicht krijgen op zowel de werkzaamheid als de ongewenste effecten. De vraag is of de overheid, al dan niet via het RIZIV, een deel van het budget moet vrijmaken om onafhankelijke studies te realiseren, die een antwoord geven op vragen die de arts zich stelt. Deze investering zal niet alleen de volksgezondheid ten goede komen, maar rationeel gebruik van antidepressiva zou ook wel eens kostenbesparend kunnen zijn. Nu de registratie van nieuwe geneesmiddelen zich meer en meer op Europees niveau afspeelt, is het nodig dat de Europese Commissie een kader creëert om onafhankelijke studies te promoten die klinisch relevante vragen onderzoeken.

1. RIZIV. Het doelmatig gebruik van antidepressiva bij de behandeling van depressie. Juryrapport van de consensusvergadering 11 mei 2006. Brussel: RIZIV, 2007.
2. Melander H, Ahlqvist-Rastad J, Meijer G, Beermann B. Evidence b(i)ased medicine-selective reporting from studies sponsored by pharmaceutical industry. BMJ 2003:326:1171-3.
3. Chevalier P, van Driel M, Vermeire E. Systematische reviews en meta-analyses: een inleiding [Editoriaal]. Minerva 2007;6(2):18.
4. Moncrieff J, Kirsch I. Efficacy of antidepressants in adults. BMJ 2005;331:155-6.
5. Ioannidis JP, Mulrow CD, Goodman SN. Adverse events: the more you search, the more you find [Editorial]. Ann Intern Med 2006;144:298-300.
6. CBO. Kwaliteitsinstituut voor Gezondheidszorg. Multidisciplinaire richtlijn Depressie 2005. www.cbo.nl
7. Van Marwijk HWJ, Grundmeijer HG, Bijl D, et al. NHG-Standaard Depressieve stoornis (depressie). Huisarts Wet 2003;46:614-33. http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M44/start.htm
8. National Collaborating Centre for Mental Health. Depression: management in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline. Number 23, 2004. http://www.nice.org.uk/
9. Prodigy Guidance. Depression (2004). http://www.cks.library.nhs.uk/depression/
10. Vandenbroucke JP. Niveaus van bewijskracht schieten tekort. Ned Tijdschr Geneeskd 2006;150:2484.