Samenvatting

Achtergrond

Een acute conjunctivitis is een frequente aandoening in de huisartspraktijk: 15 gevallen per 1.000 patiënten per jaar (1). Bij volwassenen is een infectieuze conjunctivitis minder vaak bacterieel dan viraal, terwijl dit bij kinderen net het omgekeerde is (2). Tot de publicatie van de studie van Rose bij kinderen (3) en deze bij volwassenen werden alle studies die de effectiviteit van een lokaal antibioticum onderzoeken uitgevoerd in de tweede lijn.

Bestudeerde populatie

Deze studie in een huisartspraktijk in Nederland includeerde 181 volwassenen die consulteerden met een rood oog en ofwel een (muco)purulente afscheiding, ofwel klevende oogleden. Patiënten jonger dan 18 jaar met gezichtsverlies, met contactlenzen, die een lokaal of systemisch antibioticum hadden gebruikt in de voorbije twee weken, met ciliair erytheem, oculair trauma of oogheelkunde in de voorgeschiedenis werden uitgesloten.

Onderzoeksopzet

In deze gerandomiseerde dubbelblinde placebogecontroleerde studie vergeleek men de effectiviteit van één druppel gel met fusidinezuur 10 mg/g (n=81) of placebo (kunsttranen) (n=100) viermaal daags toegediend. Bij het begin van de studie en na zeven dagen vulde de behandelende arts een vragenlijst in over symptomen, klinische tekens en zelfbehandelingen en nam hij een staal af voor bacteriële cultuur. De patiënt hield gedurende één week een dagboek bij over symptomen en ziektetekens. De analyse van de resultaten gebeurde per protocol en door de patiënten die de studie verlieten te beschouwen als niet-genezen.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was het verschil in percentage genezing na zeven dagen (afwezigheid van tekens en symptomen bepaald door de arts) tussen beide groepen. De secundaire uitkomstmaten waren het verschil in bacteriële eradicatie, ongewenste effecten en duur van symptomen.

Resultaten

Tien procent van de deelnemers in beide groepen verliet de studie. Tussen beide groepen werd geen verschil in duur van symptomen vastgesteld (zie tabel 1). Het meest frequente neveneffect was een branderig gevoel tijdens indruppelen. Ernstige ongewenste effecten zijn niet vastgesteld.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat er na zeven dagen geen verschil is in genezing tussen fusidinezuur en placebo, maar dat het betrouwbaarheidsinterval te breed is om gelijkwaardigheid aan te tonen. Zij stellen dat deze resultaten het routinematig voorschrijven van fusidinezuur bij conjunctivitis door de huisarts niet ondersteunen.

Financiering

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

Belangenvermenging

Geen gerapporteerd

Bespreking

Methodologische beschouwingen

De studie is nauwkeurig opgesteld en correct dubbelblind uitgevoerd. De basiskarakteristieken van de patiënten verschillen weinig tussen beide groepen wat leeftijd, geslacht, voorgeschiedenis van infectieuze conjunctivitis, ‘vreemd voorwerp gevoel’ en bilaterale aantasting betreft. Leeftijd lijkt een vertekenende factor te zijn en daarom werd een regressieanalyse uitgevoerd. Als gevolg van de wijze van randomiseren (niet in blokken) is het aantal geïncludeerde personen in de twee groepen niet gelijk. De auteurs geven toe dat dit de precisie, maar niet de validiteit van hun studie beperkt. Slechts 32% van de stalen bleek bij aanvang bacteriologische positief te zijn, maar 66% hiervan was wel resistent voor fusidinezuur. Deze resistentie werd echter geschat op basis van de minimale inhibiterende concentratie (MIC) in het serum! De auteurs vermelden dat fusidinezuur even effectief is als andere oftalmologische antibiotica, zelfs in geval van resistentie (geëvalueerd zoals in deze studie). Zij besluiten dat de gangbare testen onvoldoende sensitief zijn om de klinische effectiviteit in te schatten. Het is bovendien niet zeker of het hoge genezingspercentage in de placebogroep (59%) niet is beïnvloed door de kunsttranen (placebobehandeling). Een groep zonder behandeling zou ter vergelijking nuttig geweest zijn. Studies in andere populaties (met mogelijk verschillende resistentiepercentages) en vergelijking met andere behandelingen, waaronder geen behandeling (pragmatische studie) zijn nodig.

Andere studies

Een recente studie includeerde kinderen tussen zes maanden en twaalf jaar bij wie de diagnose van conjunctivitis gesteld werd door de huisarts (3). In de groep die chloramphenicol oogdruppels kreeg was 86% klinisch genezen versus 79% in de placebogroep, wat overeenkomt met een niet-significant verschil van 7,4% (95% BI -0,9 tot 15,6). Het verschil was evenmin significant voor de kinderen met een bewezen bacteriële infectie. Recent hebben Sheikh et al. hun meta-analyse over het effect van topische antibiotica bij (veronderstelde) bacteriële conjunctivitis geactualiseerd door de resultaten van de studies van Rose en Rietveld te includeren (zie tabel 2) (4). Sheikh et al. besluiten dat de recente studies in de eerste lijn (Rose, Rietveld) de resultaten van studies in de tweede lijn bevestigen, namelijk een beperkt klinisch effect van antibiotica bij acute bacteriële conjunctivitis (marginaal klinisch voordeel na zes tot tien dagen), ondanks een duidelijk bacteriologisch effect. Het is niet bekend wat het risico van niet behandelen van deze zelflimiterende aandoening is. Clinical Evidence maakt voor de bewijskracht van een behandeling met antibiotica onderscheid naargelang de conjunctivitis bewezen bacterieel is of niet (2). De twee meest recente studies, uitgevoerd in de huisartspraktijk en niet opgenomen in Clinical Evidence ontkrachten deze hypothese. Indien enkel de positieve culturen in beschouwing worden genomen, toont de studie van Rose geen verschil in klinische resultaten (85% voor positieve versus 80% voor negatieve, verschil van 4,6% (95% BI -5,1 tot 14,2), noch in microbiologische resultaten (65% vs 55%, verschil van 9,6% (95% BI -2,5 tot 21,7). Hetzelfde geldt voor de studie van Rietveld.

Voor de huisartspraktijk

In de praktijk is de eerste vraag of het gaat om een bacteriële conjunctivitis. Hoe waarschijnlijk dit is kunnen we inschatten met behulp van drie vragen: één enkel toegekleefd oog ’s morgens versterkt de diagnose, een voorgeschiedenis van infectieuze conjunctivitis of jeukende ogen verminderen de kans op een bacteriële conjunctivitis (5). Bij een vermoedelijke bacteriële conjunctivitis bleken de in de studies gebruikte antibiotica niet effectief (chloramphenicol bij kinderen) of zeer weinig effectief (fusidinezuur bij volwassenen). Maar dit werd onderzocht in populaties met veel resistentie en fusidinezuur werd vergeleken met een placebo dat misschien zelf actief is. Het lijkt daarom beter om andere studies af te wachten alvorens te besluiten dat fusidinezuur niet effectief is als behandeling van bacteriële conjunctivitis.

Besluit

Deze studie bij volwassenen toont geen enkel voordeel van fusidinezuur vergeleken met placebo bij infectieuze (vermoedelijk bacteriële) conjunctivitis. Het is niet mogelijk op basis van objectieve klinische tekens te weten of een conjunctivitis bacterieel of viraal is. Maar dit heeft geen gevolgen voor de behandeling, aangezien in geen enkele studie in de eerste lijn is aangetoond dat topische antibiotica zinvol zijn bij deze zelflimiterende aandoening, of de infectie nu bacterieel is of niet.

1. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho, 1998.
2. Epling J, Smucny J. Bacterial conjunctivitis. Clin Evid 2006;15:895-9.
3. Rose PW, Harnden A, Brueggemann AB, et al. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:37-43.
4. Sheikh A, Hurwitz B. Topical antibiotics for acute bacterial conjunctivitis: Cochrane systematic review and metaanalysis update. Br J Gen Pract 2005;55:962-4.
5. De Sutter A. Klinische diagnostiek van bacteriële conjunctivitis. Minerva 2005;4(10):155-6.