Samenvatting

Achtergrond

Acute conjunctivitis wordt in ongeveer de helft van de gevallen niet veroorzaakt door een bacteriële infectie. Uit een recent literatuuronderzoek is gebleken dat men op basis van anamnese en klinisch onderzoek geen onderscheid kan maken tussen een bacteriële en een virale oorzaak van conjunctivitis.

Bestudeerde populatie

Negen huisartsen in de regio Amsterdam en Alkmaar rekruteerden 184 patiënten ouder dan achttien jaar met een rood oog en mucopurulente afscheiding of klevende oogleden. Exclusiecriteria waren: symptomen die langer dan een week bestonden, gezichtsverlies, dragen van contactlenzen, gebruik van lokale of systemische antibiotica in de voorbije twee weken, keratitis, oogtrauma en voorgeschiedenis van oogchirurgie.

Onderzoeksopzet

Bij inclusie vulde de huisarts een gestandaardiseerde vragenlijst in (medische voorgeschiedenis, duur van de symptomen, zelfbehandeling, zelfmedicatie, jeuken, branden, gevoel van vreemd lichaam, aantal verkleefde ogen ’s morgens) en werd een klinisch onderzoek uitgevoerd (uitgebreidheid van de roodheid, aanwezigheid van periorbitaal oedeem, aard van afscheiding, bilaterale aantasting). Aanvullend werd er een wisser van de conjunctiva afgenomen voor cultuur.

Uitkomstmeting

De onderzoekers maakten gebruik van een logistische regressieanalyse om de kans op een positieve bacteriële cultuur te berekenen vanuit verschillende bevindingen bij het eerste contact. Met de regressiecoëfficient werd aan deze bevindingen een klinische score toegekend.

Resultaten

De gegevens van 177 deelnemers (met een gemiddelde leeftijd van ongeveer 44 jaar) konden worden geanalyseerd. Een positieve bacteriële cultuur werd gevonden in 32% van de onderzochte ogen. Verkleefde ogen ’s morgens kon het best een bacteriële conjunctivitis voorspellen, terwijl een voorgeschiedenis van conjunctivitis en jeukende ogen de kans op een bacteriële conjunctivitis deden afnemen. De ROC-curve geeft aan hoe accuraat een test is: 1 is een perfecte test en 0,5 is een waardeloze test.">area under the curve van dit symptoomcomplex bedroeg 0,74 (zie tabel).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat het antwoord op drie vragen tijdens de anamnese (eventueel telefonisch) een bacteriële oorzaak van acute conjunctivitis meer of minder waarschijnlijk kan maken. Dit zou kunnen leiden tot een gerichter voorschrijven van antibiotica bij conjunctivitis.

Financiering

Nederlands HuisartsenGenootschap (NHG)

Belangenvermenging

Geen aangegeven

Bespreking

Belang van de studie

Bacteriële conjunctivitis is een frequente aandoening met een incidentie in de huisartspraktijk van zestien episodes per 1 000 patiënten per jaar (1). Het is één van de vele ‘alledaagse ziekten’ die, zeker in de huisartsensetting, nog maar weinig onderzocht zijn. Acute infectieuze conjunctivitis wordt in 80% van de gevallen behandeld met lokale antibiotica (1). Algemeen neemt men echter aan dat minder dan de helft een bacteriële oorzaak heeft en in aanmerking komt voor een behandeling met antibiotica. Het zou handig zijn als de huisarts op basis van klinische tekenen een bacteriële van een virale conjunctivitis kon onderscheiden, want dit zou toelaten veel gerichter voor te schrijven. Tot nu toe waren hiervoor enkel ‘authority-based’ symptoomlijsten uit tekstboeken beschikbaar. Er bestond nog geen enkel wetenschappelijk onderzoek naar de waarde van klinische symptomen om een onderscheid te maken (2). Deze studie vult dus zeker een leemte in de kennis. Methodologisch valt er niets aan te merken en het resultaat is bruikbaar voor de praktijk: met het stellen van drie eenvoudige vragen kan de arts de waarschijnlijkheid van een virale of bacteriële infectie beter inschatten. Een beperking is wel dat het alleen gaat over volwassenen, terwijl kinderen juist frequenter last hebben van conjunctivitis.

Onderscheid bacterieel-viraal relevant?

De auteurs concluderen dat het gebruik van hun resultaten kan leiden tot een aanzienlijke daling van het aantal antibioticumvoorschriften en een daling van de kosten, van de kans op ontwikkeling van resistentie, van nevenwerkingen en van medicalisering. Dat daardoor ook een aantal patiënten onterecht geen antibiotica zullen krijgen, achten zij minder belangrijk. Bacteriële conjunctivitis is immers een zelflimiterende aandoening met weinig risico op complicaties, zoals blijkt uit het verloop bij patiënten opgenomen in de placeboarm van RCT’s. Bij dit laatste zijn toch twee bedenkingen te maken. Enerzijds zijn de complicaties beschreven bij bacteriële conjunctivitis zoals orbitale cellulitis, keratitis, panophtalmitis zeer zeldzaam en geen van de tot nu toe uitgevoerde studies had ook maar bij benadering voldoende power om te zien of een behandeling invloed heeft op de incidentie van complicaties. Bij niet voorschrijven blijft waakzaamheid dus toch geboden.

Maar anderzijds kan dit ook de vraag doen rijzen of het eigenlijk wel nodig is om bacteriële conjunctivitis met antibiotica te behandelen? Op dit ogenblik zijn er twee placebogecontroleerde RCT’s (3,4) gepubliceerd die het effect onderzoeken van antibiotica (norfloxacine, chloramphenicol) bij patiënten met een klinisch vermoeden van bacteriële conjunctivitis. In de eerste studie bleek norfloxacine effectief: na twee tot vijf dagen was 88% van de patiënten hersteld, tegenover 71% met placebo (NNT=6). In de tweede studie, uitgevoerd bij kinderen, was er geen verschil tussen placebo en chloramphenicol: op dag 7 was 83% van de kinderen genezen met chloramphenicol versus 86% met placebo. Andere studies includeerden patiënten met bacteriologisch aangetoonde conjunctivitis (5,6). Ook in deze studies ziet men dat met actieve behandeling patiënten het weliswaar beter doen, maar dat het percentage herstel in de placebogroep ook hoog is. De vraag die men in deze diagnostische studie stelt, ‘wie heeft bacteriële conjunctivitis?’, is dus misschien niet de meest relevante. Net zoals bij luchtweginfecties zal wellicht het zoeken naar prognostische factoren die een ongunstig verloop voorspellen, nog beter toelaten om zowel beperkter als gerichter voor te schrijven.

Besluit

Deze studie toont aan dat door het stellen van drie vragen over het aantal verkleefde ogen, aanwezigheid van jeuk en een voorgeschiedenis van infectieuze conjunctivitis, de waarschijnlijkheid van een bacteriële conjunctivitis kan worden ingeschat. Hiermee kunnen antibiotica gerichter worden voorgeschreven.

1. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose: Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum (Nl): Coutinho, 1998.
2. Rietveld RB, van Weert HC, ter Riet G, Bindels PJ. Diagnostic impact of signs and symptoms in acute infectious conjunctivitis: systematic literature search. BMJ 2003;327:789.
3. Miller IM, Wittreich J, Vogel R, Cook TJ. The safety and efficacy of topical norfloxacin compared with placebo in the treatment of acute, bacterial conjunctivitis. Eur J Ophthalmol 1992;2:58-66.
4. Rose PW, Harnden A, Brueggemann AB, et al. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:37-43.
5. Sheikh, A, Hurwitz, B, Cave J. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. (Systematic Review). Cochrane Database Sys Rev 2005, Issue 2.
6. Smith J. Bacterial conjunctivitis. Clin Evid 2005;13:776-81.