Samenvatting

Achtergrond

Duizeligheid is een vaak voorkomend symptoom en wordt doorgaans behandeld door de huisarts. Verschillende studies hebben aangetoond dat vestibulaire rehabilitatie effectief kan zijn. Deze studies hadden echter belangrijke methodologische tekortkomingen en slechts één niet-geblindeerde RCT werd uitgevoerd in de eerste lijn.

Bestudeerde populatie

In twintig huisartspraktijken in het Verenigd Koninkrijk werden uit het elektronische dossier of tijdens de raadpleging alle patiënten geïdentificeerd die gedurende minstens twee jaar klachten hadden van duizeligheid. Exclusiecriteria waren: niet-labyrinthaire oorzaak van duizeligheid, de voorbije twee jaar minder dan twee maanden duizelig geweest, ernstige comorbiditeit en medische contra-indicaties voor hoofdbewegingen (zoals ernstige cervicale artrose). Indien patiënten net vóór randomisatie klachtenvrij waren of geen duizeligheid vertoonden bij de eerste oefeningen, werden ze alsnog geëxcludeerd. Uiteindelijk werden 170 patiënten met een gemiddelde leeftijd van ongeveer 62 jaar (SD 15), van wie 71% vrouwen, in de studie opgenomen. Zij hadden gemiddeld gedurende ongeveer acht jaar last van duizeligheid. De diagnosen die werden gesteld waren: vertigo zonder oorzaak (23%), duizeligheid zonder oorzaak (18%), ziekte van Ménière (9%), labyrinthitis (9%) en benigne positieduizeligheid (5%). Bij 27% was er geen diagnose gesteld. Bijna de helft van de patiënten nam medicatie tegen duizeligheid.

Onderzoeksopzet

In een enkelblind, gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek werden de deelnemers gedurende drie maanden verdeeld in een controlegroep (n=87) die ‘gewone zorgen’ (zoals medicatie, verwijzing naar specialist) kreeg en een groep die een ‘vestibulair rehabilitatieprogramma’ kreeg (n=83). In een individuele sessie van 30-40 minuten begeleid door een speciaal hiertoe opgeleide praktijkverpleegkundige, werd de patiënten aangeleerd om thuis aangepaste vestibulaire oefeningen te doen. De sessie werd gevolgd door een telefonisch contact na één en drie weken. Na drie maanden kreeg ook de controlegroep het rehabilitatieprogramma aangeboden.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaten waren: zelfgerapporteerde spontane of uitgelokte symptomen van duizeligheid, duizeligheidgerelateerde levenskwaliteit en posturale stabiliteit met ogen open en ogen gesloten. Hiertoe werden verschillende gevalideerde instrumenten gebruikt. Secundaire uitkomstmaten waren de scores op de Hospital Anxiety and Depression Scale en ‘lichamelijk functioneren’ op de Medical Outcomes Study (Short Form-36). Bij de start, na drie en na zes maanden, werden uitgelokte symptomen en posturale stabiliteit gemeten en vragenlijsten gecontroleerd door een geblindeerde onderzoeker. De analyse gebeurde volgens intention-to-treat.

Resultaten

Na drie maanden follow-up was er significant meer verbetering in de rehabilitatiegroep versus de controlegroep voor alle primaire eindpunten. Er was geen significant verschil in secundaire eindpunten. Zevenenzestig procent van de patiënten in de rehabilitatiegroep versus 38% in de ‘gewone zorgen’-groep had een klinisch significante verbetering op de Vertigo Symptom Scale (RR 1,78; 95% BI 1,31 tot 2,42). Na zes maanden behield de rehabilitatiegroep de verbetering (behalve voor de Short Form-36) en zag men geen significant (p>0,15) verschil meer met de controlegroep, die intussen ook het programma had gekregen. Slechts zeven patiënten vermeldden mineure nevenwerkingen (vier hadden cervicale symptomen).

Conclusie van de auteurs

De auteurs concluderen dat vestibulaire rehabilitatie, die aangeleerd wordt door verpleegkundigen in de eerste lijn, de symptomatologie, de posturale stabiliteit en de levenskwaliteit verbetert bij patiënten met chronische duizeligheid.

Financiering

Directorate of Health and Social Care South, London, United Kingdom

Belangenvermenging

Geen aangegeven

Bespreking

Belang van de studie

Het belang van deze studie voor de huisarts hoeft niet te worden onderstreept: chronische duizeligheid is een typische en veelvoorkomende eerstelijnsproblematiek, waarvan de behandeling nu wetenschappelijk wordt geëvalueerd in een multicenter onderzoek bij Britse collega’s. In het Nederlandse Transitieproject is de incidentie van acute duizeligheid bij vrouwen 34/1 000/jaar en bijna tweemaal zo hoog als bij mannen (18/1 000/jaar) en deze neemt sterk toe met de leeftijd tot 71/1 000/jaar bij 75-plussers (1). Aangezien 80% van deze patiënten met duizeligheidsklachten hiervoor na één maand niet meer terugkomt, is deze studie des te interessanter. Ze handelt immers net over die 20% chronische, hardnekkige, zeg maar ‘moeilijke’ patiënten.

Methodologische bedenkingen

Toch vallen aan dit onderzoek onmiddellijk enkele beperkingen op. Zo bestaat er een niet te onderschatten selectiebias. De proefpersonen worden niet ‘at random’ geselecteerd, maar nemen op volledig vrijwillige basis deel aan het onderzoek. Men riskeert dus dat men enkel gemotiveerde patiënten includeert, hetgeen des te belangrijker is als het gaat over een studie die heel wat inzet van de deelnemers vereist. Zal de slaagkans even groot zijn als men willekeurige patiënten vraagt om deze uitgebreide behandelingsprocedure te ondergaan? Waarschijnlijk niet. Een follow-upperiode van zes maanden is bovendien te kort om de behandeling van een chronische aandoening die minstens acht jaar duurde, te evalueren. Tevens valt op dat de uitkomsten allemaal intermediair zijn en dat de auteurs vooral gebruik maken van ‘subjectieve’ vragenlijsten. Natuurlijk is het de vraag wat harde eindpunten en gouden standaarden zijn bij een klacht als duizeligheid. In de huisartspraktijk is de anamnese en het klinisch onderzoek van het grootste belang bij de diagnostiek en zijn technische onderzoeken van zeer beperkte betekenis (2), maar voor wetenschappelijk onderzoek kan men toch maximale objectiviteit van de uitkomstmetingen verwachten (elektronystagmografie) (3). Het is te begrijpen dat men met een dergelijk programma niet dubbelblind kan onderzoeken, maar wat hier vooral stoort is de vaagheid van de ‘usual care’-behandeling van de controlegroep. Waarschijnlijk werden meerdere patiënten naar een specialist verwezen en hoeveel van hen kregen ook oefentherapie voorgeschreven? Anderzijds is het verdienstelijk, zeker gezien de aanzienlijke uitval van 28% in beide groepen, dat de intention-to-treatanalyse is toegepast.

Diagnose?

Er is een grote vaagheid of zelfs afwezigheid van een diagnose. De proefpersonen werden vooral opgespoord aan de hand van zoektermen in de elektronische medische dossiers zoals vertigo, duizeligheid, NKO-verwijzing, evenwichtsprobleem, cinnarizine, bètahistine en diuretica. Men doet dan geen enkele poging om de diagnose verder te preciseren. Integendeel, de deskundige verpleegkundige verricht een aantal ‘rehabilitatieoefeningen’ bij de intake en als deze nooit duizeligheid uitlokken, wordt de patiënt uitgesloten! Aan de hand van de computerdossiers besluit de ‘primary care staff’ van de studie tot een tentatieve diagnose. Van de 170 patiënten zijn er zestien (9%) met het syndroom van Ménière, vijftien met labyrinthitis (8,5%), negen met benigne paroxysmale positieduizeligheid (BPPD), vier met vestibulair syndroom, drie met vestibulitis en vijf met een ooraandoening, maar er zijn 118 patiënten (70%) zonder specifieke diagnose! Is dit niet verwonderlijk voor een onderzoekspopulatie die gemiddeld acht jaar duizelig is? Misschien niet, want patiënten die een duidelijke niet-labyrinthaire oorzaak hadden, werden niet geïncludeerd. Dit is dan ook een grote troef van dit onderzoek: het gaat vooral over een belangrijke groep van patiënten met vage klachten, met ‘duizeligheid’ als aanmeldingsklacht en bij wie de huisarts uiteindelijk diagnosticeert dat het om een vorm van somatisatiestoornis gaat (4).

‘Vestibulaire rehabilitatie’

De verpleegkundigen hebben geen klassieke oefeningen voor de behandeling van BPPD toegepast (5), zoals beschreven door Epley of Semont, waarvan recent is bewezen dat de eerste manoeuvres effectiever (bij 95% succesvol) zijn dan de tweede (6). Evenmin hebben ze zich beperkt tot de klassieke oefeningen volgens Brandt-Daroff (7), die vooral de basis vormen voor de rehabilitatietrainingen die kinesisten toepassen bij positieduizeligheid. In deze studie gaat men verder door gebruik te maken van reattributietechnieken uit de cognitieve gedragstherapie: identificeren van het probleem in de context, herdefiniëren ervan, herkennen en beheersen van vermijdingsgedrag, stimuleren van positievere gedragsveranderingen en motiveren door herhaald persoonlijk contact. Bovendien zijn de verpleegkundigen opgeleid om te anticiperen op de klassieke weerstanden van patiënten voor zulk een ingrijpende behandeling. Het hoeft geen betoog dat toepassen van een dergelijke therapie in onze huisartspraktijk niet mogelijk is en de resultaten dus niet geëxtrapoleerd kunnen worden naar de Belgische situatie. Alhoewel er ook bij ons voldoende deskundigheid aanwezig is (gedragstherapeuten, kinesisten) of deze met weinig moeite gevormd kan worden (praktijkassistent of verpleegkundige), is voor dergelijke behandelingen geen budget voorzien. Reeds meerdere malen is aangetoond dat niet-medicamenteuze behandelingen effectiever en duurzamer zijn dan medicamenteuze, maar uiteraard niet gratis (8).

Besluit

Deze studie toont aan dat patiënten die lijden aan chronische duizeligheid baat kunnen hebben bij een vestibulaire rehabilitatie, die de klassieke vestibulaire rehabilitatieoefeningen combineert met cognitieve gedragstherapeutische elementen.

1. Lamberts H. In het huis van de huisarts. Verslag van het Transitieproject. Lelystad: Meditekst, 1994.
2. De Vries H, de Jongh TOH, Grundmeijer HGLM. Diagnostiek van alledaagse klachten II. Duizeligheid. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2003.
3. Assessment: electronystagmography. Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee. Neurology 1996:46:1763-6.
4. van der Horst H. Diagnostiek van somatisatie in de huisartspraktijk. In: Handboek Somatisatie: lichamelijk onverklaarde klachten in de eerste en de tweede lijn. Utrecht: De Tijdstroom, 2003.
5. Verheij AAA, Weert HCPM van, Lubbers WJ, et al. NHG-Standaard Duizeligheid. Huisarts Wet 2002;45: 601-9.
6. Radtke A, von Brevern M, Tiel-Wilck K, et al. Selftreatment of benign paroxysmal positional vertigo. Semont maneuver vs Epley procedure. Neurology 2004;63:150-2.
7. Brandt T, Daroff RB. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol 1980;106:484-5.
8. De Cort P. Fitnesstraining voor fibromyalgie. Minerva 2003;2(5):81-2.