Samenvatting

Achtergrond

Corticosteroïden zouden bij kinderen met matige tot ernstige pseudokroep de kans op hospitalisatie en de nood tot intubatie en verneveling met epinefrine reduceren. De meeste kinderen met pseudokroep hebben echter milde symptomen en het is nog niet aangetoond of deze kinderen voordeel hebben bij een orale behandeling met dexamethason.

Bestudeerde populatie

In vier Canadese pediatrische spoeddiensten rekruteerde men tijdens twee opeenvolgende winters
2 901 kinderen met milde symptomen van pseudokroep (blafhoest binnen 72 uur en een kroepscore volgens Westley van ≤2/17) (1). Exclusiecriteria waren andere oorzaken of voorgeschiedenis van stridor, astma, ernstige systeemaandoening, recente blootstelling aan varicella, immunodeficiëntie, recente behandeling met corticosteroïden, acute behandeling met epinefrine. In totaal werden 720 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 35 (SD 23) maanden in de studie opgenomen.

Onderzoeksopzet

In een dubbelblind, gerandomiseerd, placebogecontroleerd onderzoek werden de kinderen verdeeld in een groep die één enkele orale dosis (0,6 mg per kg) dexamethason kreeg (n=358) en een groep die placebo kreeg (n=359). Een aanvullende behandeling met waterdamp, antibiotica, verneveling met epinefrine of β-agonisten was toegelaten. De ouders werden telefonisch gecontacteerd op dag 1, 2, 3, 7 en 21 na het toedienen van de behandeling.

Uitkomstmeting

Het primaire eindpunt was opnieuw een beroep doen op medische hulp binnen zeven dagen na de behandeling. Secundaire eindpunten waren het persisteren van de symptomen (blafhoest en stridor), aantal uren slaapdeprivatie van het kind en de graad van stress van de ouders op dag 1, 2 en 3 na de behandeling. Er werd tevens een analyse gemaakt van de kosten tijdens de 21 dagen na de behandeling. De analyse van het primaire eindpunt gebeurde volgens intention- to-treat.

Resultaten

Van 708 kinderen van wie de gegevens bekend waren, zochten er 54 (15,3%) in de placebogroep versus 26 (7,3%) in de dexamethasongroep binnen zeven dagen opnieuw medische hulp (p<0,001). Na correctie voor basiskarakteristieken was de OR 2,4 (95% BI 1,4 tot 3,9) en de NNT 13 (95% BI 8 tot 31) in het voordeel van een behandeling met dexamethason. Na 24 uur hadden kinderen in de dexamethasongroep minder symptomen dan die in de placebogroep (OR 3,2; 95% BI 1,5 tot 6,8; p=0,003), maar op dag 3 waren in beide groepen de symptomen bij 75% van de kinderen verdwenen. Op dag 1 was er minder slaapdeprivatie bij het kind en stress bij de ouders in de dexamethasongroep (voor beide p<0,001). De kosten voor de dexamethasongroep waren lager dan de placebogroep (p=0,01). De onderzoekers rapporteerden geen nevenwerkingen.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat eenmalige orale toediening van dexamethason bij kinderen met milde kroep een effectieve behandeling is met een klein, maar belangrijk klinisch en economisch voordeel. Alhoewel de effecten van deze behandeling op lange termijn nog niet bekend zijn, ondersteunen deze resultaten het gebruik van dexamethason bij de meeste, zo niet bij alle kinderen met pseudokroep.

Financiering

‘Canadian Institutes of Health Research’, ‘Alberta Children’s Hospital Foundation’, ‘Children’s Hospital of Eastern Ontario Research Institute’ en ‘Stollery Children’s Hospital Foundation’

Belangenvermenging

Eén van de auteurs ontving een beurs van Cumberland Pharmaceuticals.

Bespreking

Relevantie voor de praktijk

Pseudokroep is een frequente aandoening in de huisartspraktijk: ongeveer één op zes contacten met kinderen jonger dan vier jaar betreft ‘acute laryngitis/tracheïtis’ (ICPC-code R 77) (2). De laatste decennia zijn er heel wat studies verricht naar de werkzaamheid van corticosteroïden bij kinderen met acute laryngitis stridulosa. Op dit ogenblik is goed onderbouwd dat een eenmalige toediening van corticosteroïden inderdaad effectief is. Een Cochrane review (3) gebaseerd op 31 studies komt tot de conclusie dat eenmalige toediening van dexamethason of budesonide de symptomen sneller doet verminderen en het aantal extra zorgcontacten of hospitalisaties voor pseudokroep reduceert. Tot dusver zijn de meeste studies uitgevoerd bij kinderen met matige tot ernstige symptomen. Twee van deze studies werden eerder besproken in Minerva (4). Gegevens over de effectiviteit bij kinderen met milde symptomen zijn nog beperkt. Nochtans is dit voor de huisarts het meest interessant, want de grote meerderheid van de kinderen heeft slechts milde symptomen en wordt thuis behandeld.

Methodologische beschouwingen

Het betreft een gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek van goede kwaliteit: de placebogroep en interventiegroep zijn gelijkwaardig bij de start van de studie, randomisatie en blindering zijn goed uitgevoerd en er is voldoende follow-up. De interventie bestaat uit een éénmalige orale dosis dexamethason, een therapie die door de huisarts gemakkelijker kan worden toegepast. Alle uitkomstmaten zijn relevant voor de dagelijkse praktijk. Deze studie focust specifiek op de ‘milde’ groep: wel blafhoest, maar weinig stridor of weinig intercostale intrekkingen bij rust (score 2 op de schaal van Westley). Alhoewel het hier nog steeds om kinderen gaat die zich melden op spoedopname en niet in de huisartspraktijk, is deze populatie wellicht vergelijkbaar met de meerderheid van de patiëntjes die de huisarts ziet.

Andere studies

De studie van Geelhoed uit 1996 (5) includeerde slechts honderd kinderen. De inclusie gebeurde op een pediatrische spoedopname. Geen van de kinderen vertoonde intercostale intrekkingen of stridor bij rust. Allen kregen een eenmalige dosis dexamethason 0,15 mg/kg of placebo en mochten daarna het ziekenhuis verlaten. Acht kinderen uit de placebogroep kwamen terug of dienden opgenomen te worden omwille van verergering van de symptomen, terwijl dit voor geen van de kinderen uit de dexamethasongroep het geval was. De studie van Luria uit 2001 (6) betrof 364 kinderen met zowel zeer milde als meer ernstige symptomen. De interventie bestond uit ofwel dexamethason oraal 0,6 mg/kg, ofwel dexamethason via aërosol, ofwel placebo. Men stelde vast dat met oraal dexamethason de symptomen sneller verminderden en het aantal extra zorgcontacten voor pseudokroep daalde in vergelijking met placebo of dexamethason in aërosol.

Belangrijk effect?

Deze studie bevestigt nogmaals dat dexamethason 0,6 mg/kg per os nuttig kan zijn: het aantal kinderen dat voor pseudokroep binnen zeven dagen opnieuw contact opneemt met een zorgverlener daalt, de kinderen slapen beter, de ouders zijn iets minder gestrest en de symptomen verminderen sneller. Bovendien is het kosteneffectief en veilig: er zijn immers geen aanwijzingen, noch uit deze noch uit andere studies, dat een eenmalige toediening van corticosteroïden op korte of lange termijn schadelijke effecten heeft. De auteurs concluderen dus dat álle kinderen met pseudokroep het best behandeld kunnen worden met dexamethason: er is een kleine, maar reële winst en er zijn geen (tot nog toe bekende) kosten. Nochtans is het effect klein: er moeten dertien kinderen behandeld worden om één ‘terugkeerconsult’ te voorkomen; het verschil in ernst van de symptomen is enkel duidelijk de eerste 24 uur, op dag 3 is er geen verschil meer; het verschil in slaap is in de grootteorde van enkele uren; het verschil in stress bij de ouders is minimaal; evenveel kinderen (ongeveer 10%) in beide groepen rapporteren op de tweede of derde dag een verslechtering van de symptomen. Behandelen bespaart kosten, maar dit aspect kan nu net moeilijk geëxtrapoleerd worden naar andere landen of andere settings.

Indicaties in de praktijk

De studie toont duidelijk aan wat we al weten: pseudokroep is een zelflimiterende aandoening. Na drie dagen is reeds 75% van alle kinderen volledig hersteld, zowel in de placebo- als in de dexamethasongroep. De conclusie van de auteurs om alle kinderen met kroep te behandelen zomaar overnemen, betekent dat we in de toekomst massa’s kinderen zullen behandelen met een krachtig en potentieel gevaarlijk medicijn, terwijl het slechts voor een beperkte groep een erg tijdelijk en klein verschil zal maken. Wat zullen de ‘kosten’ zijn van accidentele overdoseringen of verkeerde indicatiestellingen waarop het risico bij een meer algemeen gebruik ongetwijfeld zal toenemen? En hoe zeker zijn we van de veiligheid op lange termijn? Eenmalige toediening van dexamethason of budesonide kan misschien een belangrijk hulpmiddel zijn bij kinderen met meer uitgesproken symptomen (kroepscore 3 of meer). Het is de vraag of kinderen met weinig symptomen wel een behandeling nodig hebben. Wellicht kan de beslissing ‘behandelen of niet’ het best in overleg gebeuren met de ouders van het patiëntje, waarbij de verschillende aspecten van de therapie en wat men ervan kan verwachten afgewogen worden tegen het gunstige natuurlijke verloop van pseudokroep.

Besluit

Deze studie toont aan dat na eenmalige toediening van dexamethason (0,6 mg/kg) bij kinderen met milde symptomen van pseudokroep, minder kinderen opnieuw medische hulp zoeken. De symptomen zijn sneller verdwenen, maar na drie dagen is 75% van alle kinderen symptoomvrij. Aangezien pseudokroep een zelflimiterende aandoening is en een behandeling met corticosteroïden slechts geringe voordelen heeft, is het niet aangewezen om alle kinderen met milde symptomen van pseudokroep te behandelen. Een beslissing om toch te behandelen met corticosteroïden dient het best te gebeuren in overleg met de ouders.

1. Westley CR, Cotton EK, Brooks JG. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup: a double blind study. Am J Dis Child 1978;132:484-7.
2. Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho, 1998.
3. Russell K, Wiebe N, Saenz A, et al. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev 2004, Issue 1.
4. De Sutter A. Behandeling van pseudokroep met corticosteroïden. Huisarts Nu (Minerva) 1999;28(4):177-80.
5. Geelhoed G, Turner J, Macdonald WB. Efficacy of a small single dose of oral dexamethasone for outpatient croup: a double blind placebo controlled clinical trial. BMJ 1996;313:140-2.
6. Luria JW, Gonzalez-del-Ray JA, DiGuilio GA, et al. Effectiveness of oral or nebulized dexamethasone for children with mild croup. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1340-5.