Samenvatting

Achtergrond

Er bestaat geen solide wetenschappelijke onderbouwing voor de aanpak van nekpijn. Aangezien patiënten met deze klacht vaak worden doorverwezen naar de fysiotherapeut, is het belangrijk om het effect hiervan te evalueren, evenals de invloed van de voorkeur van de patiënt op de resultaten.

Bestudeerde populatie

In de studie werden 268 patiënten geïncludeerd met een gemiddelde leeftijd van 48 jaar, die sinds ten minste twee weken een subacute of chronische cervicalgie hadden. Zij moesten 18 jaar of ouder zijn, doorverwezen zijn naar één van de acht deelnemende fysiotherapeutische centra, bereid zijn om deel te nemen aan de studie en mochten geen uitgesproken voorkeur hebben voor een behandeling. Patiënten met een potentieel gevaarlijke pathologie, met hoofdzakelijk pijn onder de elleboog of in een ander deel van het lichaam, met gelijktijdig een ander ernstig probleem (zoals een capsulitis van de schouder of een epicondylitis) waarvoor een bijkomende behandeling nodig is, werden uitgesloten. Patiënten die in de voorafgaande zes weken een behandeling voor een cervicaal probleem ondergingen, die de intentie hadden om een alternatieve behandeling voort te zetten of die nekchirurgie hadden ondergaan, werden evenmin in de studie opgenomen.

Onderzoeksopzet

Vóór randomisatie werd de therapeutische voorkeur van de patiënten onderzocht. De patiënten werden gerandomiseerd zonder hiermee rekening te houden. Een groep kreeg ‘korte’ fysiotherapiebehandeling (n=139): in één tot drie sessies maakte men gebruik van cognitieve gedragstherapie om de individuele zorg te stimuleren met als doel zo vlug mogelijk de normale dagelijkse activiteiten weer op te pakken. De fysiotherapiegroep kreeg vijf sessies met ‘usual’ fysiotherapie (n=129). Twaalf van de 28 fysiotherapeuten kregen een opleiding van een dag, waarin de kortdurende behandeling werd ingeoefend. Deze fysiotherapeuten gaven de twee soorten behandelingen. De studie werd opgezet als een non-inferioriteitsstudie, waarin vierhonderd personen werden opgenomen om voldoende power te bekomen.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomst was de verandering ten opzichte van de startwaarden van de gemiddelde scores op vier vragenlijsten: Northwick Park neck pain Questionnaire (NPQ), de SF-36, de TAMPA-schaal voor kinesofobia (TSK) en een schaal die de pijn mat (schaal van 0 tot 10). De vragenlijsten werden ingevuld na drie en twaalf maanden. De analyse gebeurde volgens intention-to-treat.

Resultaten

Na drie maanden vertoonden beide groepen een verbetering op de NPQ- en de SF-36-schalen, met een tendens tot betere resultaten voor de groep die een traditionele behandeling kreeg: significant meer verbetering op twee van de acht topics van de SF-36, maar niet significant voor de NPQ-score (verschil tussen korte interventie (-1,48) en traditionele fysiotherapie (-2,10) is 0,62 met 95% BI -0,44 tot 1,68; p=0,25), noch voor de andere topics van SF-36. Het kleine verschil in verandering op de TAMPA-schaal is significant in het voordeel van de korte interventiegroep na drie maanden (verschil tussen korte interventie (-1,03) en traditionele fysiotherapie (1,19) is -2,23 met 95% BI -3,72 tot -0,73; p<0,0036), maar niet na twaalf maanden (verschil tussen korte interventie (-0,30) en traditionele fysiotherapie (-0,22) is -0,08 met 95% BI -1,75 tot 1,58; p=0,92). Twintig patiënten gingen van kortdurende fysiotherapie over naar traditionele fysiotherapie. Na twaalf maanden vertoonden de patiënten van de traditionele fysiotherapiegroep (vijf sessies) een kleine maar significante verbetering van de NPQ-score (-2,82), vergeleken met de patiënten van de kortdurende interventiegroep (-0,84; verschil tussen korte en traditionele fysiotherapie is 1,98 met 95% BI 0,45 tot 3,51; p=0,0114). Volgens het non-inferioriteitsprotocol wijzen de betrouwbaarheidsintervallen van de resultaten op een mogelijke minderwaardigheid van de kortetermijnbehandeling.

De voorkeur van de patiënt voor een behandeling had een invloed op de resultaten. Patiënten die een korte behandeling wensten, ondervonden hiervan een significante verbetering op de NPQ-schaal, maar niet van de traditionele langere behandeling. Patiënten die een voorkeur hadden voor de traditionele behandeling, verbeterden significant als zij deze behandeling kregen, maar niet als zij aan de korte behandeling waren toegewezen. Patiënten die geen voorkeur hadden, verbeterden alleen significant met de traditionele behandeling.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat traditionele fysiotherapie marginaal beter is dan een korte behandeling bij patiënten met nekpijn. Bij patiënten die een korte interventie verkiezen, zou dit minstens even goede resultaten geven als een traditionele langere behandeling.

Financiering

‘Northern and Yorkshire R&D Executive’ en ‘Trent Region NHS Executive’

Belangenvermenging

Geen aangegeven

Bespreking

Belang van de studie

Langer durende nekpijn kan leiden tot een reeks fysieke, psychologische en sociale problemen. Daarom kan het toepassen van cognitieve gedragstherapie in de fysiotherapeutische aanpak van nekpijn (ondersteuning, aanleren van specifieke oefeningen) nuttig zijn. In deze studie werden één tot drie sessies cognitieve gedragstherapie vergeleken met een klassieke fysiotherapeutische behandeling van vijf sessies. Mogelijk is de beste aanpak bij subacute nekpijn verschillend van die bij chronische nekpijn, zoals bij lumbalgie.

Sterktes en zwaktes van de studie

Deze studie is goed opgezet (grote populatie, lange follow-up, evenwichtige randomisatie met betrekking tot leeftijd en duur van de pijn en gelijke studie-uitval in de twee groepen). De toewijzing van de groepen is niet afhankelijk van de voorkeur van de patiënten bij aanvang van de studie, hetgeen selectiebias voorkomt (met ongeveer 30% van de patiënten die traditionele kinesitherapie verkiezen). De studie werd initieel gepland als een non-inferioriteitsstudie. Ongeveer vierhonderd patiënten waren nodig om met voldoende statistische power een verschil in effect uit te sluiten. De rekrutering van patiënten gebeurde veel trager dan verwacht en de initieel vooropgestelde grootte van de steekproef werd niet bereikt.

Enkele kinesitherapeuten gaven de twee soorten behandelingen, waardoor contaminatie theoretisch mogelijk is. Een onafhankelijke observator stelde echter vast dat zij het studieprotocol wel naleefden. Er waren wel verschillen in de behandelingen van de traditionele therapiegroep: een belangrijk aantal patiënten kreeg adviezen (38%) en deed thuis oefeningen (21%). Voor de cognitieve gedragstherapeutische aanpak zou een studie waarin één tot drie sessies vergeleken wordt met vijf of meer sessies, interessant zijn. Het is mogelijk dat de cognitieve gedragstherapeutische opleiding in deze studie onvoldoende is om de effecten van de korte interventie te optimaliseren.

Andere behandelingen bij nekpijn

In 2004 concludeerde Minerva dat spierversterkende oefeningen en relaxatie in vergelijking met het voortzetten van de dagelijkse activiteiten mogelijk bij chronische atypische nekpijn niet effectief is (1). Er zijn onvoldoende bewijzen over de effectiviteit van patiënteneducatie en van een multidisciplinaire aanpak (2), bij werkende volwassenen (3) en van een multidisciplinaire aanpak in vergelijking met andere behandelingen: gesuperviseerde oefeningen thuis, adviezen voor oefeningen (4-5), mobilisatie (7-8), oefenprogramma’s, omgaan met stress en geen behandeling (9). Eén enkele studie toont dat een multidisciplinaire behandeling de pijn significant vermindert op het einde van de behandeling (p<0,05) en na één en zes maanden (p<0,001) in vergelijking met een elektrische, akoestische, ultrasone therapie of met transcutane elektrische zenuwstimulatie (6). Een multimodale cognitieve gedragstherapie (zes sessies) reduceert significant de tijd tot werkhervatting in vergelijking met een educatieve brochure (bij 243 personen) (5) en in vergelijking met de genoemde elektrostimulatietherapieën (6).

Rol van voorkeur van de patiënt

De auteurs vonden in deze studie een niet-significante, maar potentiële invloed op het resultaat van de voorkeur van de patiënt. Voor patiënten die een korte behandeling (twee sessies) verkiezen, kan deze behandeling even effectief zijn als een langere. Ze is daarbij ook minder duur. Het verschil in effect in functie van de initiële keuze van de patiënt is volgens een klassieke statistische analyse van deze interacties niet significant (p=0,19), maar de auteurs merken op dat deze studie niet de nodige power had om een interactie te evalueren. Er bestaan op dit ogenblik geen andere klinische studies over nekpijn, die aantonen dat de voorkeur van de patiënt het resultaat kan beïnvloeden. Een studie die hetzelfde model gebruikt bij patiënten met lumbalgie besluit dat de voorkeur van de patiënt geen effect heeft op de levenskwaliteit (10).

Besluit

Deze studie met een non-inferioriteitsprotocol kon niet aantonen dat bij patiënten met subacute of chronische nekpijn een korte cognitieve gedragstherapeutische interventie van één tot drie sessies minstens even effectief is als een traditionele fysiotherapiebehandeling van vijf sessies. De studie heeft echter onvoldoende power om conclusies te trekken over een verschil in effectiviteit.

1. Eyskens J. Actieve spiertraining versus relaxatie voor chronische nekklachten. Minerva 2004;3(7):112-4.
2. Binder A. Neck pain. Clin Evid 2005;13:1501-24.
3. Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M, et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for neck and shoulder pain among working age adults. Cochrane Database Syst Rev 2001, Issue 3.
4. Taimela S, Takala EP, Asklof T, et al. Active treatment of chronic neck pain: a prospective randomized intervention. Spine 2000;25:1021-7.
5. Linton SJ, Andersson T. Can chronic disability be prevented? A randomized trial of a cognitive-behaviour intervention and two forms of information for patients with spinal pain. Spine 2000:25:2825-31.
6. Provinciali L, Baroni M, Illuminati L, et al. Multimodal treatment to prevent the late whiplash syndrome. Scand J Rehabil Med 1996;28:105-11.
7. Hoving J, Koes B, de Vet H, et al. Manual therapy, physical therapy, or continued care by a general practitioner for patients with neck pain. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2002;136:713-22.
8. Korthals-de Bos I, Hoving J, Van Tulder M, et al. Cost effectiveness of physiotherapy, manual therapy, and general practitioner care for neck pain: economic evaluation alongside a randomised controlled trial. BMJ 2003;326:911-4.
9. Horneij E, Hemborg B, Jensen I, et al. No significant differences between intervention programmes on neck, shoulder and low back pain: a prospective randomized study among home-care personnel. J Rehabil Med 2001; 33:170-6.
10. Kabler Moffett J, Torgerson D, Bell-Syer S, et al. Randomised controlled trial of exercise for low back pain: clinical outcomes, costs, and preferences. BMJ 1999;319:279-83.