Samenvatting

Achtergrond

Twintig tot 50% van de patiënten met symptomatische proximale diepe veneuze trombose krijgt na verloop van tijd posttrombotische verwikkelingen (1). Deze hebben een belangrijke impact op de levenskwaliteit (2). Eerder onderzoek toonde aan dat naast adequaat toegediende anticoagulantia het gebruik van op maat gemaakte elastische kousen de incidentie van posttrombotisch syndroom kan reduceren (3).

Bestudeerde populatie

Op de dienst interne geneeskunde van een universitair ziekenhuis in Italië includeerde men 180 patiënten van gemiddeld 62 jaar oud, die voor de eerste maal een symptomatische proximale DVT, bevestigd met compressie-echografie, doormaakten. Exclusiecriteria waren ipsilateraal recidief DVT, bilateraal DVT, vooraf bestaand enkelulcus of tekenen van chronische veneuze insufficiëntie, korte levensverwachting en contra-indicaties voor gebruik van elastische kousen (bijvoorbeeld perifere arteriële insufficiëntie).

Onderzoeksopzet

In deze gecontroleerde gerandomiseerde klinische studie werden de patiënten een week na ziekenhuisopname verdeeld in een groep die overdag elastische onderbeenkousen (beschikbaar in vijf maten, kostprijs circa 35 euro) met een druk van 30 tot 40 mm Hg ter hoogte van de enkel zou dragen (n=90) en een controlegroep die dit niet zou doen (n=90). Daarnaast werd in het ziekenhuis een vitamine K-antagonist voor een periode van ten minste drie maanden opgestart. De patiënten werden na drie en zes maanden teruggezien en daarna om de zes maanden.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomst was het optreden en de ernst van posttrombotisch syndroom, gemeten met behulp van een gestandaardiseerde schaal. In vergelijking met het contralaterale been scoorde men vijf symptomen (pijn, krampen, zwaartegevoel, jeuk, tintelingen) en zes objectieve tekenen (pretibiaal oedeem, induratie van de huid, hyperpigmentatie, nieuwe varices, roodheid en pijn tijdens kuitcompressie) op een schaal van 0 tot 3. ‘Ernstig posttrombotisch syndroom’ werd gedefinieerd als aanwezigheid van een veneus ulcus of een score ≥15 bij twee opeenvolgende bezoeken; voor ‘mild posttrombotisch syndroom’ lag de score tussen 5 en 14 bij twee opeenvolgende bezoeken. De analyse gebeurde volgens intention-totreat. Men berekende de cumulatieve incidentie en deed een Cox-regressieanalyse.

Resultaten

De gemiddelde duur van de follow-up bedroeg 50,5 maanden in de interventiegroep en 47,5 maanden in de controlegroep. Zes patiënten in de interventiegroep stopten de behandeling wegens jeuk, erytheem, ongemak of problemen met gebruik. Uiteindelijk droegen 78 patiënten in de interventiegroep gedurende twee jaar 80% van de dag hun kousen en de meesten bleven ze na twee jaar verder dragen. Ook twaalf controlepatiënten droegen elastische kousen. In beide groepen werd bij ongeveer 65 patiënten in 70% van de metingen een INR tussen 2 en 3 bereikt. In de controlegroep namen vijftien en in de interventiegroep zes patiënten een NSAID of aspirine. Na twee jaar kregen in de controlegroep 44/90 en in de interventiegroep 23/90 patiënten posttrombotische verwikkelingen (zie tabel). Het posttrombotisch syndroom was ernstig bij tien controlepatiënten en drie patiënten die kousen droegen. Een recidief veneuze trombo-embolie deed zich voor bij twaalf patiënten in de interventiegroep en dertien in de controlegroep. De cumulatieve incidentie voor ‘ernstig posttrombotisch syndroom’ was 3,5% (95% BI 0 tot 7,3) in de interventiegroep en 11,7% (95% BI 4,8 tot 18,6) in de controlegroep. Na correctie voor basiskarakteristieken was de hazard ratio voor posttrombotisch syndroom 0,49 (95% BI 0,29 tot 0,84; p=0,011) in het voordeel van de interventiegroep met een NNT van 4,3 (95% BI 2,8 tot 10,8). Enkel ipsilateraal recidief DVT en leeftijd waren geassocieerd met het optreden van posttrombotisch syndroom: HR 3,32 (95% BI 1,04 tot 10,62; p=0,04) voor recidief DVT en HR 1,36 (95% BI 1,15 tot 1,60; p=0,003) voor elke toename in leeftijd van tien jaar.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat posttrombotische verwikkelingen optreden bij bijna de helft van de patiënten met een proximale diepe veneuze trombose en dat elastische onderbeenkousen (in standaardmaten) deze frequentie kunnen reduceren met ongeveer 50%.

Financiering

New Medical Service, Linea Flebologica Flebysan, Rovigo (Italië)

Belangenvermenging

Geen aangegeven. De sponsor was niet betrokken bij de verzameling, analyse en interpretatie van de gegevens en de publicatie van het artikel.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

In deze studie includeerde men uitsluitend patiënten met bewezen symptomatische proximale diepe veneuze trombose. Gezien de aard van de interventie is het een open-label onderzoek. Toch hebben de onderzoekers hun uiterste best gedaan om de kans op vertekening te beperken. Vóór randomisatie werd aan de patiënten gezegd dat het effect van elastische kousen nog niet bewezen was. De opvolgconsultaties werden geleid door telkens andere onafhankelijke onderzoekers en aan de patiënten werd gevraagd om hen tijdens het consult geen informatie te geven over hun behandeling en ook hun kousen niet te dragen. De scoreformulieren werden geanalyseerd door een onafhankelijk comité dat niet betrokken was bij het klinisch onderzoek en niets afwist van de toegewezen behandeling. Men gebruikte een gevalideerde schaal met hoge sensitiviteit en specificiteit en een goede ‘interobserver’ overeenkomst, die goed correleert met de hinder die de patiënt in het dagelijkse leven ondervindt (4). Een vergelijking met een gouden standaard die de aanwezigheid van posttrombotische schade objectief kan meten is (nog) niet mogelijk en de variatie tussen de beoordelaars van invasieve bloedige veneuze meting is te groot (5).

Effectiviteit van elastische kousen

Na het doormaken van een diepe veneuze trombose kunnen veneuze obstructie en klepdestructie persisteren en leiden tot oedeemvorming en verminderde microcirculatie. Door het dichtdrukken van de oppervlakkige venen ondersteunen elastische kousen de werking van de kuitspierpomp en verbeteren ze de antegrade flow (5). Nog twee andere studies onderzochten het effect van elastische kousen. De studie van Brandjes, die als enige is opgenomen in het hoofdstuk over posttrombotisch syndroom in Clinical Evidence (3,6), komt tot dezelfde conclusie als Prandoni. Ook hier zag men met elastische kousen een significante reductie van de incidentie van posttrombotisch syndroom (van 47% naar 20% voor mild tot matig en van 23% naar 11% voor ernstig posttrombotisch syndroom). Het enige substantiële verschil met de studie van Prandoni is dat men hier op maat gemaakte kousen in plaats van confectiekousen gebruikte. In de studie van Ginsberg (7) zag men geen verschil voor pijn en zwelling, maar de bestudeerde populatie was verschillend. Men includeerde patiënten met klepinsufficiëntie een jaar na een doorgemaakte DVT, zodat ook patiënten met een asymptomatische DVT en een geringere kans op posttrombotisch syndroom deelnamen. De controlegroep in deze studie droeg ‘placebokousen’ (twee maten te groot). Het is niet uitgesloten dat bij sommige patiënten deze voldoende druk ter hoogte van de enkels uitoefenden. Daarnaast waren de ‘echte’ kousen die men gebruikte minder ‘sterk’ dan die in andere studies. Dit verklaart mogelijk waarom men geen verschil kon vinden tussen beide groepen. Een recente Cochrane Review (8), die de drie studies in een meta-analyse poolde, concludeert dat therapeutische elastische kousen (dus zowel de maatkousen als de confectiekousen) de incidentie van posttrombotisch en ‘ernstig’ posttrombotisch syndroom reduceren: respectievelijk OR 0,31 (95% BI 0,20 tot 0,48) en OR 0,39 (95% BI 0,20 tot 0,76). Op welk moment na een diepe veneuze trombose men het best start met het dragen van elastische kousen, of men ze na twee jaar nog verder moet dragen, welke type en welke sterkte van kous het best wordt gebruikt, is uit deze studies niet af te leiden.

Hoge compliantie

Niettegenstaande de veelbelovende resultaten van studies worden elastische kousen niet systematisch voorgeschreven bij de behandeling van DVT (enquête bij 700 Nederlandse huisartsen) (9). Dit is des te jammer omdat uit meerdere onderzoeken blijkt dat de compliantie meer dan 80% bedraagt. Op klachten die de compliantie verkleinen zoals cosmetische bezwaren, te warm of pijnlijk bij dragen, jeuk wanneer de kousen 's avonds worden uitgetrokken, kan bovendien goed worden geanticipeerd (10).

Besluit

Uit deze studie blijkt dat bij patiënten met een diepe veneuze trombose, die naast een behandeling met anticoagulantia gedurende twee jaar elastische confectiekousen dragen, de kans op posttrombotisch syndroom met ongeveer de helft gereduceerd kan worden.

1. Prandoni P, Lensing AW, Cogo A, et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996;125:1-7.
2. Kahn SR, Hirsch A, Shrier I. Effect of post-thrombotic syndrome on health-related quality of life after deep venous thrombosis. Arch Intern Med 2002;162:1144-8.
3. Brandjes DPM, Büller HR, Heijboer H, et al. Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997;349: 759-62.
4. Villalta S, Bagatella P, Piccioli A, et al. Assessment of validity and reproducibility of a clinical scale for the postthrombotic syndrome. Haemostasis 1994;24(Suppl 1):157.
5. Kolbach DN. Klinische aspecten van het post-trombotisch syndroom. Tromnibus 2003;31:25-8.
6. Fitzmaurice D, Hobbs R, McManus R. Thromboembolism. Compression stockings. Clin Evid 2004;12:298.
7. Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome: results of a 3-part study. Arch Intern Med 2001;161:2105-9.
8. Kolbach DN, Sandbrink MWC, Hamulyak K, et al. Nonpharmaceutical measures for prevention of post-thrombotic syndrome (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
9. van der Velde EF, Kraaijenhagen RA, van Weert HC, et al. Survey of the management of deep vein thrombosis in general practice in the Netherlands. Neth J Med 2000;57: 135-41.
10. 1van der Veer G, Eekhof JAH, Walma EP. NHG-Standaard Varices. Huisarts Wet 1993;36:23-30.