Deze update van een Cochrane systematische review van RCT’s, die een beperkt risico van bias hebben, bevestigt dat er voor de langetermijnbehandeling (≥7 maanden) van diepe veneuze trombose geen verschil bestaat tussen DOAC’s en conventionele anticoagulantia in voorkomen van recidief veneuze trombo-embolie, recidief diepe veneuze trombose en longembool. Er zouden wel minder majeure bloedingen voorkomen met trombine-inhibitoren (na 7 maanden) en met factor Xa-inhibitoren (na 3 tot 12 maanden). Voor dit laatste bestaat er echter minder zekerheid na het uitvoeren van een sensitiviteitsanalyse die rekening hield met het risico van bias van de geïncludeerde studies. Er is dus extra onderzoek nodig naar de veiligheid van verschillende DOAC’s onderling, alsook in bepaalde subgroepen. Ook op vlak van levenskwaliteit moet er verder onderzoek gebeuren.

Deze methodologisch correct uitgevoerde systematische review met meta-analyse suggereert dat het dragen van compressiekousen gedurende twee jaar na het doormaken van een DVT de kans op het ontwikkelen van een posttrombotisch syndroom vermindert. De studies waarop dit gebaseerd is waren klinisch sterk heterogeen en de resultaten waren niet consistent. Op basis van de beschikbare gegevens is het bewijs voor een preventief effect dus eerder zwak te noemen. Verder placebogecontroleerd onderzoek is dus zeker noodzakelijk om na te gaan wat de werkelijke winst is van het dragen van compressiekousen om een posttrombotisch syndroom te voorkomen, alsook bij welke patiënten, vanaf wanneer en tot hoelang na de diagnose van een DVT het grootste effect te verwachten is.

Deze gerandomiseerde, gecontroleerde, dubbelblinde studie vergelijkt enoxaparine met rivaroxaban bij niet-majeure orthopedische ingrepen van een onderste lidmaat bij relatief jonge patiënten. De resultaten tonen een risicoreductie van 75% van ernstige trombo-embolische gebeurtenissen in de groep die met rivaroxaban werd behandeld in vergelijking met de groep die met enoxaparine werd behandeld. De resultaten van deze studie lijken veelbelovend, maar het zeer lage absolute aantal gebeurtenissen en de talrijke methodologische beperkingen manen aan tot voorzichtigheid.

Deze goed opgezette niet-gecontroleerde cohortstudie bevestigt de vroegere vaststellingen dat men na 5 tot 12 maanden orale anticoagulatie voor een idiopathische veneuze trombo-embolie, deze behandeling kan stopzetten bij vrouwen met een lage HERDOO2-score (0 of 1), behalve als er sprake is van specifieke aandoeningen (kanker, trombofilie, enzovoort). Het recidiefrisico wordt bij deze vrouwen met een lage HERDOO2-score volgens de actuele normen beschouwd als aanvaardbaar.

Deze systematische review met meta-analyse heeft enkele wezenlijke methodologische beperkingen. Langdurige tromboprofylaxe met enoxaparine, apixaban, rivaroxaban of betrixaban na hospitalisatie voor een acute medische pathologie vermindert statistisch significant het risico van diepe veneuze trombose en veneuze trombo-embolie, maar heeft geen effect op het risico van longembool of op mortaliteit door veneuze trombo-embolie. Het gunstige effect moeten we afwegen tegen het statistisch significant verhoogde risico van majeure bloedingen.

Deze systematische review met meta-analyse van de Cochrane Collaboration toont aan dat de nieuwe orale anticoagulantia (factor Xa-inhibitoren en direct werkende trombine-inhibitoren) bij de langetermijnbehandeling van longembool eenzelfde effect hebben op recidiverend longembool, recidiverende veneuze trombo-embolie, diepe veneuze trombose, globale mortaliteit en majeure bloedingen als de standaard anticoagulatietherapie. De grotere gebruiksvriendelijkheid van de nieuwe orale anticoagulantia (vaste dosis, geen biologische monitoring nodig) is een voordeel, maar het ontbreken van een antidotum en de hogere kostprijs zijn nadelen. Alleen gegevens uit de dagelijkse praktijk kunnen uitmaken of het gebruik van deze geneesmiddelen nuttig is, en dat op voorwaarde dat de kostprijs aanvaardbaar is.

Deze RCT waarvan de resultaten gepoold werden met deze van een voorgaande studie, vergelijkt dabigatran met warfarine na een initiële anticoagulatie met heparine en warfarine. Het risico van recidiverende veneuze trombo-embolie is even groot in beide groepen en in de gepoolde analyse is er geen statistisch significant verschil voor het aantal majeure bloedingen. Head tot head vergelijkingen van de nieuwe orale anticoagulantia ontbreken tot op heden.

Uit deze RCT met belangrijke methodologische beperkingen en een sterke inmenging van de financierende farmaceutische firma, blijkt dat apixaban niet inferieur is aan LMGH gevolgd door warfarine voor de behandeling van veneuze trombo-embolie (proximale diepe veneuze trombose en/of longembool) en voor de preventie van een recidief binnen de behandelingsperiode van 6 maanden.

Dabigatran is niet effectiever dan enoxaparine voor de preventie van trombo-embolische gebeurtenissen na een majeure chirurgische ingreep en heeft evenveel bloedingsrisico’s. Rivaroxaban is alleen effectiever dan enoxaparine indien men de asymptomatische diepe veneuze trombosen opneemt in de primaire uitkomstmaat en heeft mogelijk een groter bloedingsrisico.

De resultaten van deze studie tonen aan dat het nieuwe orale anticoagulans rivaroxaban niet inferieur is aan enoxaparine gevolgd door een vitamine K-antagonist voor de acute behandeling en de preventie van een symptomatische diepe veneuze trombose. De resultaten van de langetermijnstudie hebben echter weinig belang aangezien elke vergelijking met een actief product ontbreekt. Het nut van rivaroxaban in de praktijk (werkzaamheid/globale veiligheid/kostprijs) staat nog niet vast.

Deze studie toont aan dat de regel van Wells, al of niet in combinatie met een D-dimeertest, en toegepast door huisartsen in een eerstelijnssetting, onvoldoende nauwkeurig is om patiënten met een zeer lage voorkans op DVT (<3%) te identificeren. In verschillende studies met patiënten die zich aanboden op de spoedopname was dit wel mogelijk. Bij patiënten met een lage voorkans op DVT bepaalt men de D-dimeren met een hoog sensitieve test. Indien deze test negatief is, kan men een DVT uitsluiten. Bij patiënten met een gemiddelde of hoge voorkans op DVT is compressie-echografie van de onderste ledematen de volgende diagnostische stap.

De studie bij patiënten met een diepe veneuze trombose toont aan dat een behandeling met ximelagatran niet inferieur is aan een behandeling met warfarine/enoxaparine in de preventie van diepe veneuze trombosen. De studie bij patiënten met voorkamerfibrillatie en andere risicofactoren kan wegens methodologische beperkingen niet aantonen dat een behandeling met ximelagatran niet inferieur is aan een behandeling met warfarine in de preventie van trombo-embolische verwikkelingen. Aangezien er geen therapeutische meerwaarde kon worden aangetoond en er aanwijzingen zijn voor een belangrijke hepatische en mogelijk ook cardiale toxiciteit, besluiten we dat er momenteel geen plaats is voor ximelagatran in de behandeling van diepe veneuze trombose (DVT), en zeker niet bij voorkamerfibrillatie (VKF).

Uit deze studie blijkt dat bij patiënten met een diepe veneuze trombose, die naast een behandeling met anticoagulantia gedurende twee jaar elastische confectiekousen dragen, de kans op posttrombotisch syndroom met ongeveer de helft gereduceerd kan worden.

De PREVENT-studie toont aan dat warfarinetherapie met een lage intensiteit (streefwaarde van INR tussen 1,5 en 2,0) gedurende twee jaar werkzaam is in de preventie van een recidief veneuze trombo-embolie bij patiënten die voor een idiopathische diepe veneuze trombose gedurende minimaal drie maanden waren behandeld. De ELATE-studie concludeert dat bij een gelijkaardige populatie (met waarschijnlijk een hoger uitgangsrisico) een conventionele behandeling (streefwaarde van INR tussen 2,0 en 3,0) effectiever is dan warfarinetherapie met een lage intensiteit. Warfarinetherapie met een lage intensiteit reduceert het aantal majeure bloedingen niet. Deze studies geven geen antwoord op de vraag hoe lang de preventieve behandeling na een idiopathische diepe veneuze trombose moet worden voortgezet, maar preventieve behandeling gedurende (minimaal) twee jaar lijkt zinvol.

Deze studie toont aan dat wanneer men een diepe veneuze trombose vermoedt bij patiënten die op basis van een klinische score een lage voorkans op DVT (5%) hebben,een negatieve D-dimeertest een goede uitsluiter is. Bij patiënten met een hoge voorkans (>15%) is in eerste instantie compressie-echografie van de onderste ledematen aangewezen. Indien bij deze patiënten zowel compressie-echografie als de D-dimeertest negatief zijn, kan een diepe veneuze trombose worden uitgesloten.

Deze studie toont aan dat in de preventie van veneuze trombo-embolieën bij kankerpatiënten die recent een diepe veneuze trombose of longembolie doormaakten, heparines met laag moleculair gewicht in vergelijking met orale anticoagulantia gedurende zes maanden effectiever en even veilig zijn.

Deze studie toont aan dat in de acute fase van de behandeling van diepe veneuze trombose enoxaparine, een heparine met laag moleculair gewicht (LMW-heparine), een- of tweemaal daags subcutaan toegediend, even effectief en veilig is als continue toediening van heparine per infuus. In de acute fase wordt tevens gestart met orale anticoagulantia. Na het bereiken van een aanvaardbare INR-waarde (tussen 2 en 3) worden de LMW-heparines gestaakt. Behandeling met orale anticoagulantia wordt nog gedurend

Men kan bij patiënten die klinisch verdacht zijn van een eerste diepe veneuze trombose een afwachtende houding aannemen wat het starten met antistollingstherapie betreft, wanneer een compressie-echografie negatief is en dit na 5 of 7 dagen wordt bevestigd.