Samenvatting

Achtergrond

Multidisciplinaire ‘stroke units’ in hospitalen kunnen invaliditeit en kosten ten gevolge van een CVA verminderen (1). Er bestaat minder evidentie over het effect van revalidatietherapie (kinesitherapie, ergotherapie en multidisciplinaire zorg) in de thuiszorg nadat de patiënt het hospitaal heeft verlaten.

Methode

Systematische review

Geraadpleegde bronnen

De auteurs zochten tot november 2001 in het Cochrane Controlled Trials Register, MEDLINE, CINAHL, PsycLIT, EMBASE, AMED, de Social Science Citation Index en Science Citation Index. De zoektocht werd aangevuld met het doornemen van referentielijsten.

Geselecteerde studies

Men zocht naar RCT’s die revalidatietherapieën (kinesitherapie, ergotherapie en multidisciplinaire therapie) vergeleken met geen therapie bij nietgehospitaliseerde patiënten binnen een jaar na het doormaken van een CVA. Van de 4 946 gescreende publicaties includeerde men veertien studies met informatie over 1 617 patiënten.

Bestudeerde populatie

De gemiddelde leeftijd van de patiënten varieerde van 55 tot 75,5 jaar met een gemiddelde van 70 jaar (gelijk verdeeld over beide geslachten). De geïncludeerde patiënten waren weinig tot matig invalide. Exclusiecriteria waren onder andere voorgeschiedenis van CVA, ernstige communicatiestoornissen, dementie of andere ernstige aandoeningen die interfereren met therapietrouw en uitkomstmeting van de revalidatietherapie en patiënten in residentiële zorg.

Uitkomstmeting

Primaire uitkomst was de mate waarin de thuisrevalidatie een afname van het ADL-functioneren (inclusief overlijden) van de patiënt kon verhinderen. Secundaire uitkomsten waren overlijden, langdurige opname in een instelling, uitvoeren van uitgebreide dagelijkse activiteiten, psychisch functioneren en levenskwaliteit van de patiënt en zijn verzorger en ziekenhuisopnames. Voor de binaire uitkomsten berekende men volgens het fixed effects model odds ratio’s met 95% betrouwbaarheidsintervallen. Rekening houdende met statistische heterogeniteit gebruikte men voor de continue uitkomstmaten het random effects model.

Resultaten

De mediane follow-up duur bedroeg zes maanden (IQR 6-12). Het primaire eindpunt werd in zes van de veertien studies (34% van het totale aantal patiënten) onderzocht. De achteruitgang in ADL was kleiner in de groep die thuisrevalidatietherapie kreeg versus de controlegroep (OR 0,67; 95% BI 0,49 tot 0,97; p=0,03). Er werd geen heterogeniteit tussen de studies vastgesteld (p=0,67). Wanneer hierbij de studies werden gevoegd die enkel afhankelijkheid onderzochten (twaalf studies; 83% van het totaal aantal patiënten), vond men een analoge OR 0,72 (95% BI 0,57 tot 0,92; p=0,009). Voor deze uitkomstmaat berekende men een NNT van 14 (95% BI 9 tot 52). Uit twaalf studies (73% van het totaal aantal patiënten) kon men voor afhankelijkheid in ADL een standaarddeviatie binnen de 2 groepen. In een meta-analyse wordt een gestandaardiseerd effect berekend voor elke studie door het vastgestelde verschil tussen de 2 behandelingsgroepen te delen door de variantie van de resultaten. De gevonden waarde heeft geen dimensie en kan over het algemeen vergeleken worden met deze van andere studies.">gestandaardiseerd gemiddeld verschil berekenen van 0,14 (95% BI 0,02 tot 0,25; p=0,02) in het voordeel van de groep die revalidatie kreeg. Ook voor de uitgebreide ADL-score (62% van het totaal aantal patiënten) werd uit negen studies een gestandaardiseerd gemiddeld verschil gevonden van 0,17 (95% BI 0,04 tot 0,30; p=0,01) in het voordeel van de groep die revalidatie kreeg. Voor de secundaire eindpunten waren de data onvolledig (voor minder dan 50% van de studiepopulatie beschikbaar).

Conclusie van de auteurs

De auteurs van deze review besluiten dat revalidatietherapie voor CVA-patiënten die thuis wonen de mogelijkheden tot het zelf verrichten van activiteiten in het dagelijkse leven (ADL) verbetert en het risico van afname van deze mogelijkheden reduceert.

Financiering

‘UK Stroke Association’ en ‘Chest Heart and Stroke Scotland’. De sponsors waren niet betrokken bij de opzet en het uitvoeren van de studie en bij het schrijven van het artikel.

Belangenvermenging

Geen aangegeven

Bespreking

Methodologische overwegingen

In deze Cochrane review hebben de auteurs grondig gereflecteerd over hun bevindingen. Zij stellen vast dat revalidatietherapie voor CVA-patiënten thuis het risico van ADL-scorevermindering reduceert. Deze conclusie is overtuigend: de zoektocht was uitgebreid met een selectie van kwalitatief goede studies en de auteurs konden beschikken over gedetailleerde informatie die door de originele onderzoekers ter beschikking was gesteld. publicatiebias op te sporen bij het uitvoeren van een meta-analyse. Hiertoe wordt voor elke studie het gevonden effect uitgezet tegen het aantal onderzochte personen (steekproefgrootte). De verdeling van de punten in deze grafiek dient een trechtervorm te vertonen (E: funnel), waarbij de spreiding groter wordt naarmate de steekproefgrootte afneemt. Een asymmetrie in de vorm van de trechter duidt erop dat studies ontbreken (bijvoorbeeld omdat deze niet zijn gepubliceerd of door de zoekstrategie niet zijn opgespoord). In een 'funnel plot' volgens de methode van Begg wordt voor elke studie het gevonden effect uitgezet tegen de standaard fout (standard error) van het gestandaardiseerde gemiddelde verschil.">Funnel plot analyse toonde geen significante publicatiebias. Een eigen sensitiviteitsanalyse wordt onderzocht in welke mate het resultaat van een onderzoek wordt beïnvloed door een verandering van methode, van waarden, variabelen of uitgangspunten. Hiertoe worden een aantal verschillende scenario's naast elkaar gelegd. Op deze wijze tracht men de variabelen te identificeren, die de resultaten het meest beïnvloeden.">sensitiviteitsanalyse met tien studies die aan nog striktere methodologische voorwaarden (randomisatie en blindering) voldeden, gaf analoge resultaten. Toch zijn er enkele bedenkingen te maken bij deze onderzoeken. Onderzoek over revalidatietherapie is moeilijk te blinderen en bovendien is er kans op contaminatie tussen de onderzochte groepen. Deze onderzoeken includeren patiënten die behandeld werden in een relatief geïsoleerde thuiszorgsituatie, zodat de kans op contaminatie klein is. Het is zelfs mogelijk dat door het strikte studieprotocol, waarin andere voorwaarden voor succes worden gecontroleerd, het effect van een complex proces als revalidatietherapie onderschat wordt. De opvolgtermijn was kort: slechts één studie volgt de patiënten gedurende twaalf maanden, drie studies over ongeveer 24 weken en de rest over kortere periodes. Men onderzocht in deze review drie therapieën, namelijk kinesitherapie, ergotherapie en een multidisciplinaire teambenadering. Er waren wel wat verschillen in de kenmerken van de in de studies toegepaste therapieën, maar voor alle therapieën was één belangrijk basiskenmerk overal gelijk: een taakgerichte benadering. Het ging hier om patiënten uit de thuiszorgsituatie, maar toch werden alle therapieën georganiseerd door ziekenhuispersoneel met een specifieke interesse of kennis van de CVA-problematiek. Men bestudeerde dus hospitaalgestuurde thuiszorg, hetgeen in België eerder uitzonderlijk lijkt.

Beperkt effect?

De auteurs geven toe dat het effect van revalidatietherapie dat zij aantonen eerder beperkt is. Maar ze vertellen er onmiddellijk bij geen andere interventie te kennen die meer kan betekenen voor CVApatiënten in het eerste jaar na een CVA. Deze resultaten zijn een aanvulling op een eerder gepubliceerde studie, die aantoonde dat fysiotherapie na een jaar enkel nog een kleine, maar wel significante verbetering gaf op mobiliteit en gangsnelheid, maar niet op zelfredzaamheid (2,3). Onbeantwoorde vragen Een aantal vragen blijft onbeantwoord: wat is de precieze inhoud van de revalidatietherapie voor CVApatiënten, wat is de methodologie om deze inhoud samen te stellen in functie van de CVA-letsels, wat is de ideale structuur en duur voor deze therapie en wat zijn de economische voordelen hiervan? De review sluit af met de bedenking dat de discussie en verder onderzoek dus niet langer dienen te handelen over het al dan niet effectief zijn van revalidatietherapie – zij het nu kinesitherapie, ergotherapie of een multidisciplinaire aanpak – maar dat men dient te focussen op de vraag hoe met deze interventies een maximaal effect kan worden bereikt. Ook in België moeten hulpverleners voldoende aandacht hebben voor een systematische aanpak van CVA-patiënten na ontslag uit het ziekenhuis. Deze review leert ons dat een aantal interventies nuttig zijn om het ADLfunctioneren van CVA-patiënten te verbeteren of in stand te houden. Er is onderzoek nodig om te bepalen hoe deze therapievormen het best aansluiten bij de specifieke noden van de individuele CVA-patiënt.

Besluit

Deze systematische review besluit dat bij CVA-patiënten een thuisbehandeling met kinesitherapie, ergotherapie of via multidisciplinaire teams in het eerste jaar na ontslag uit het ziekenhuis het ADL-functioneren kan verbeteren en een afname van het functioneren kan beletten. Hoe deze thuisbehandeling het best wordt opgevat en uitgevoerd, dient verder onderzocht te worden.

1. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Review). In :The Cochrane Library, Issue 2, 2005. Oxford: Update Software.
2. Green J, Forster A, Bogle S, Young J. Physiotherapy for patient with mobility problems more than 1 year after stroke: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359:199-203.
3. Oostra K. Heeft fysiotherapie een jaar na CVA nog zin? Minerva 2003;2(2):29-30.