De klinische expertise van de arts dient voornamelijk drie elementen te integreren.Ten eerste de klinische toestand van de patiënt in de door de arts gekende context, in tweede instantie de voorkeur van de patiënt en de stappen die hij al dan niet wil ondernemen en ten slotte gegevens uit de wetenschappelijke literatuur over de werkzaamheid en (relatieve) veiligheid van mogelijke interventies (1).Terwijl er vele EBM-publicaties bestaan over de klinische effecten en implicaties van interventies, wordt in de grote internationale biomedische tijdschriften veel minder vaak gepubliceerd over de voorkeuren en intenties van patiënten.

Een recente publicatie bespreekt een aspect hiervan, namelijk therapietrouw en de economische situatie van de patiënt (2). Men bevroeg 660 aselect gerekruteerde oudere patiënten uit de Verenigde Staten.Twee derde van de personen gaf toe dat zij in eerste instantie niets aan hun arts vertelden over hun financiële problemen en hun voornemens om een voorgeschreven behandeling niet te nemen als deze te duur zou zijn.Vijfendertig procent van hen sprak daar zelfs nooit over met hun arts. Zij vermeldden dat, in 66% van de gevallen, geen enkele hulpverlener dit probleem ooit aangekaart had en 58% was van mening dat de gezondheidsdiensten hen bij dit probleem niet konden helpen. Daarentegen waren de personen die dit probleem wel met hun arts bespraken hier zeer tevreden over, ook al resulteerde dit niet altijd in een goedkopere behandeling of zochten ze naar andere manieren om de behandeling te betalen. Zij waren eenvoudigweg tevreden dat ze over hun probleem hadden kunnen praten. De organisatie van de gezondheidszorg in de Verenigde Staten is uiteraard verschillend van de onze. We kunnen de resultaten van deze studie dus niet zomaar veralgemenen naar onze situatie, maar ze kunnen ons wel aanzetten om eventuele financiële barrières in de toegankelijkheid van gezondheidszorg voor onze patiënten beter te exploreren en hiervoor een oplossing te zoeken. De prijs van geneesmiddelen is één van deze barrières die zwaar wegen op het vaak beperkte budget van patiënten met een chronische ziekte.

Is de prijs van geneesmiddelen wel een zaak voor artsen? Vele artsen die aandacht hebben voor de problemen van hun patiënten, zijn zich ervan bewust dat zij hun sociale, humanitaire en wetenschappelijke verantwoordelijkheden moeten opnemen bij het voorschrijven van geneesmiddelen: weloverwogen en doelbewust voorschrijven, rekening houdende met de prijs van de behandeling. Bezorgdheid over een efficiënt gebruik van de publieke middelen voor gezondheidszorg sluit in vele gevallen aan bij de evidentie uit goede studies. Dit is het geval voor de medicamenteuze behandeling van hypertensie (3) en het gebruik van antibiotica voor bijvoorbeeld keelpijn (4). De keuze voor een medicament in het kader van een guideline is vaak minder duur (minder voorschriften en minder dure medicamenten). Anderzijds levert de literatuur argumenten om de beschikbare middelen (in geld en menskracht) te oriënteren naar niet-medicamenteuze behandelingen: versterking van de mantelzorg bij Alzheimerpatiënten (5), goede toegang tot cognitieve of interpersoonlijke therapie in geval van een mineure depressie (6),en vaak ook naar een interdisciplinaire samenwerking.

De financiële aspecten zijn slechts één van de aspecten van de ‘patiënt’ in evidence-based medicine. Zijn kennis en begrip van zijn eigen gezondheidstoestand, van het doel van een voorgestelde of lopende behandeling, de beleving van zijn ziekte met alle verwachtingen en angsten en de interactie met zijn verzorgers, zijn andere evenzeer belangrijke elementen die we in dit editoriaal niet hebben besproken.In de praktijk is de motivatie van patiënten om een behandeling te volgen van essentieel belang. En hiermee rekening houden in ons dagelijkse klinisch-besliskundige handelen, dat is ook EBM.

P. Chevalier

Literatuur

1. Haynes B,Devereaux P,Guyatt G. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. Evid Based Med 2002;7:36-8.
2. Piette J,Heisler M,Wagner T.Cost-related medication underuse. Do patients with chronic illness tell their doctors? Arch Intern Med 2004;164:1749-55.
3. De Cort P. Diuretica blijven de eerste keus bij ongecompliceerde hypertensie. Minerva 2004;3(2):29-31.
4. De Meyere M. Cefalosporines versus penicilline bij kinderen met een streptokokkenkeel. Minerva 2004;3(8):133-5.
5. Kernboodschappen: Aanpak van patiënten met de ziekte van Alzheimer. Minerva 2002;1(8): 14.
6. Butler R, Carney S, Cipriani A, et al. Depressive disorders. Clin Evid 2004;12:1391-436.