Samenvatting

Colorectale kanker is de tweede belangrijkste kankergerelateerde doodsoorzaak in de Verenigde Staten. Uit verschillende studies is reeds gebleken dat screening de incidentie van en de mortaliteit door colorectale kanker kan reduceren. Voor de beleidsmakers is het echter belangrijk te weten welke methode van screening het meest kosteneffectief is.

Methode

Geraadpleegde bronnen

Voor deze systematische review zochten de onderzoekers van januari 1993 tot september 2001 in Medline en de British National Health Service Economic Evaluation Database (NHSEED).

Geselecteerde studies

Men includeerde zeven kosten-effectiviteitsanalyses en een kosten-nutsanalyse die één of meerdere vormen van screening vergeleken met niet screenen: jaarlijkse screening naar occulte fecale bloeding met een fecale occult bloed test (FOBT), vijfjaarlijkse sigmoïdoscopie, combinatie van beide, vijfjaarlijks dubbelcontrast bariuminloop en colonoscopie éénmalig of op 55- en op 65-jarige leeftijd.

Bestudeerde populatie

Men maakte gebruik van modellen waarin volwassen personen werden geïncludeerd tussen 50 en 85 jaar oud met een gemiddeld risico voor colorectale kanker.

Uitkomstmeting

Voor elke strategie onderzocht men de kosten (in USD) per gewonnen levensjaar of per QALY.

Resultaten

De kosten-effectiviteitsratio’s voor screening versus geen screening lagen tussen $ 10 000 en $ 25 000 per gewonnen levensjaar. Eénmalige colonoscopie tussen 50 en 54 jaar kost $ 10 000 per gewonnen levensjaar. De vijf studies die verschillende strategieën vergelijken, komen tot heterogene conclusies. De ‘meest kosteneffectieve strategie’ hangt af van wat men bereid is te betalen voor een gewonnen levensjaar. Voor de prijs van $ 20 000 per extra gewonnen levensjaar is jaarlijkse screening met de FOBT aanvaardbaar. Maar als men $ 50 000 over heeft voor een extra gewonnen levensjaar, zal men voor colonoscopie of de combinatie FOBT-sigmoïdoscopie kiezen (grotere doeltreffendheid aan een voor die maatschappij nog steeds aanvaardbare kost).

Eénmalige colonoscopie tussen 50 en 54 jaar lijkt kosteneffectiever dan starten tussen 45 en 49 jaar ($ 69 000 per QALY bij mannen). Starten met jaarlijkse FOBT op 40 jaar vergeleken met starten op 50 jaar, voegt één dag toe aan de levensverwachting. Op 75-jarige leeftijd wordt 68% van de potentiële mortaliteitsreductie bereikt.

Conclusie van de auteurs

De auteurs concluderen dat screening naar colorectale kanker kosteneffectief lijkt, maar dat de optimale strategie niet kan worden bepaald aan de hand van de bestaande gegevens. Bijkomende gegevens over compliantie, complicaties van screening in de dagelijkse pratkijk en gegevens over pathofysiologie van colorectale kanker zijn nodig. Meer analyses zijn vereist om de optimale start- en stopleeftijd voor screening te bepalen.

Financiering

Agency for Healthcare Research and Quality (V.S.)

Belangenvermenging

De meeste auteurs kregen fondsen van diverse overheids- en onderzoeksorganisaties. Banden met de farmaceutische industrie zijn niet vermeld.

Bespreking

Modellen

Het nut van screening naar colorectaal carcinoom is nog steeds het onderwerp van discussie bij zorgverstrekkers en beleidsmakers in de gezondheidszorg. Wanneer men het heeft over ‘nut’, moet men daarbij niet enkel denken aan ‘doeltreffendheid’ of aan risico- batenverhouding, maar ook aan kosteneffectiviteit. Inderdaad, zelfs als de doeltreffendheid van een medische interventie wordt aangetoond, maar die is zeer duur, kan men zich afvragen of het geld dat hieraan besteed wordt, goed besteed is. Vandaar dat evidence-based guidelines rekening moeten houden met de kosteneffectiviteit van de aanbevolen interventies (1,2) .Dit is al vaak onderzocht voor de screening naar colorectaal carcinoom. De ideale methode om dit te doen is een langdurige prospectieve opvolging, waarbij een groep personen niet gescreend wordt en een andere groep wel (eventueel volgens verschillende modaliteiten qua techniek, frequentie en startleeftijd). Dergelijke studies bestaan echter niet. Daarom zoekt men zijn toevlucht tot beslissingsmodellen, die gebaseerd zijn op de principes van de medische besliskunde. In de Verenigde Staten alleen al werden tientallen van dergelijke onderzoeken uitgevoerd. Deze medische beslismodellen combineren gegevens uit de literatuur over incidentie van colorectaal carcinoom (in functie van leeftijd en geslacht), de doeltreffendheid van screening (accuraatheid omvat de sensitiviteit zowel als de specificiteit en wordt als volgt berekend: het aantal terecht-positieven plus het aantal terecht-negatieven gedeeld door het totaal aantal testen. Accuraatheid = (a+d)/(a+b+c+d)">accuraatheid van de test, compliantie met het programma, eventuele complicaties), de kosten van screening, het aantal ontdekte kankergevallen, het aantal vermeden overlijdens ten gevolge van kanker en de besparing per vroegtijdig ontdekt geval.

Opvallend is dat alle publicaties andere inputcijfers gebruiken, waardoor het voor de geïnteresseerde lezer zeer moeilijk, zoniet onmogelijk wordt hier een uitspraak over te doen.

Het is nu de verdienste van Pignone et al. dat zij een poging hebben gedaan om een systematische review uit te voeren van deze gepubliceerde economische evaluaties.

Heterogene resultaten

Hoewel de auteurs van deze review bovenstaande poging tot conclusie hebben gemaakt, stellen ze: "wegens het gebrek aan empirische data om na te gaan of de assumpties in de modellen al dan niet correct zijn, kunnen we geen definitieve uitspraak doen omtrent de meest doeltreffende of meest kosteneffectieve strategie voor het screenen naar colorectaal carcinoom."

De oorzaak van de variatie in de resultaten ligt bij de variatie in inputvariabelen. Khandker et al. hanteren bijvoorbeeld de meest optimistische inputvariabelen voor screening; 60% van de kankers en 80% van de mortaliteit zouden worden vermeden! Maar ook andere elementen spelen mee: de kostprijs van screening (van $ 3,5 tot $ 38), de tijdsduur tussen vroege en late detectie van kanker (van 2 tot 5,5 jaar), de kos ten van primaire kanker (van $ 22 000 tot $ 60 000) enzovoort. Ook zijn de verschillende auteurs niet altijd systematisch optimistisch of pessimistisch in hun assumpties. Sonnenberg et al. gebruiken bijvoorbeeld de laagste doeltreffendheidscijfers van alle auteurs voor een fecaal occult bloed test en voor sigmoïdoscopie, terwijl ze de hoogste doeltreffendheid van alle auteurs veronderstellen voor colonoscopie. Daarom is het beter de artikels één voor één te beoordelen op de kwaliteit van de onderliggende assumpties en de validiteit van de assumpties in hun respectieve referentielijsten na te gaan (3) . Men kan zich vervolgens baseren op de resultaten van het artikel met de best gevalideerde en onderbouwde assumpties. Dit houdt in dat deze assumpties verifieerbaar en conservatief zijn en ondersteund worden door meerdere bronnen.

Maatschappelijke grens

Wanneer men weet dat in een aantal westerse landen de grens voor wat gezondheidseconomisch aanvaarbaar is, vaak rond de € 20 000 per gewonnen levensjaar ligt, dan is het duidelijk dat, naargelang de analyse, men zowel voor als tegen het maatschappelijk nut van een aantal screeningsstrategieën kan besluiten. Deze maatschappelijke grens is het voorwerp van tal van discussies. Er blijken zowel verschillen tussen de landen als binnen één land te bestaan. Verschillen in bereidheid tot betalen voor een effect tussen landen hebben onder andere te maken met verschillen in economische welvaart en de manier waarop economische overwegingen in rekening worden genomen in het gezondheidszorgbeleid. Maar ook binnen een land stelt men verschillen vast in de grenzen voor maatschappelijke bereidheid tot betalen. Voor bepaalde ziektebeelden, zoals levensbedreigende aandoeningen of andere zeer ernstige aandoeningen, blijkt men hogere maatschappelijke waarden te hanteren dan voor andere. Hetzelfde geldt voor interventies die de billijkheid van de verdeling van gezondheidseffecten verhogen. Door dergelijke bijkomende overwegingen en door het feit dat verschillende studies vaak niet stricto sensu met elkaar vergelijkbaar zijn, wordt het hanteren van een unieke grenswaarde voor bereidheid tot betalen voor een gezondheidseffect eerder onrealistisch (4) .

Besluit

Deze gezondheidseconomische evaluatie van screening naar colorectale kanker laat niet toe om besluiten te trekken over de optimale screeningsstrategie.

1. Lohr KN, Eleazer K, Mauskopf J. Health policy issues and applications for evidence-based medicine and clinical practice guidelines. Health Policy 1998;46:1-19.
2. Ramsey SD. Incorporating economic analysis into clinical practice guidelines: a guide for users. ACP J Club 2002;137:A11-3.
3. Welsing PM, Severens JL, Laan RF. Optimistic assump tions in modelling studies have a substantial influence on the cost-effectiveness result. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1574-5.3.
4. Cleemput I. Different thresholds for cost-effectiveness. Belgian Society of Pharmaco-epidemiology: Brussels, December 5, 2003.