Samenvatting

Moeheid wordt vaak in relatie gebracht met ferriprieve anemie. Er bestaat weinig evidentie voor een verband tussen moeheid en ijzerdeficiëntie in afwezigheid van anemie.

Bestudeerde populatie

Men includeerde 144 vrouwen tussen 18 en 55 jaar die omwille van moeheid de huisarts consulteerden (gemiddeld 34 jaar). Vrouwen met anemie, gedefinieerd als een hemoglobinegehalte <11,7 g/dl, duidelijke fysische of psychiatrische oorzaken van moeheid of met chronisch vermoeidheidsyndroom, werden geëxcludeerd.

Onderzoeksopzet

In deze gerandomiseerde dubbelblinde studie kreeg de interventiegroep (n=75) gedurende een periode van vier weken langwerkend ijzersulfaat aan een dosis van 80 mg per dag per os. De placebogroep (n=69) kreeg een preparaat met hetzelfde uitzicht en dezelfde smaak.

Uitkomstmeting

Het primaire eindpunt was de graad van moeheid door de patiënten, uitgezet op een visueel analoge schaal, gaande van 1 (geen moeheid) tot 10 (zeer sterke moeheid). De deelnemers kregen eveneens 24 vragen over moeheid, angst en depressie voorgelegd die ze op een visueel analoge schaal van 1 tot 5 moesten scoren. Men analyseerde het verschil tussen begin en einde van de studie zowel per protocol als volgens intention-to-treat.

Resultaten

In elke groep was er een uitval van vier vrouwen. De compliantie varieerde van 95% in de interventiegroep tot 98% in de placebogroep (p=0,25). De graad van moeheid na één maand daalde met 1,82 (SD 1,7) punten op 10 in de groep die ijzersupplement kreeg en met 0,85 (SD 2,1) punten in de groep die placebo kreeg. Dit gaf een verschil in daling van 0,95 punten (95% BI 0,32 tot 1,62; p=0,004). Bij subgroepanalyse bleek het verschil enkel significant te zijn in de groep die bij aanvang van de studie een ferritinegehalte <50 µg/l had.

Op de vragenlijst stelde men een daling vast van 7,5 (SD 8,0) punten op 40 voor de interventiegroep versus 4,6 (SD 7,5) punten voor de placebogroep, hetgeen een verschil in daling gaf van drie punten (95% BI 0,3 tot 5,6; p=0,03). Depressieve symptomen verbeterden in beide groepen (-2,1 versus -1; p=0,31) en angstsymptomen namen meer af in de interventiegroep (-1,7 versus 1,3; p=0,003). Met regressieanalyse gebruikt men het verband dat er tussen twee variabelen bestaat om de waarde van één van de variabelen te voorspellen uit de andere variabele. Bijvoorbeeld, men doet in een kraamkliniek een onderzoek naar factoren die van invloed zijn op het geboortegewicht van het kind. Men constateert dat het geboortegewicht gerelateerd is aan de lengte van de moeder. Door middel van regressieanalyse kan men het verband tussen de lengte van de moeder en het geboortegewicht van het kind beschrijven in de vergelijking y = a + bx (waarbij y het geboortegewicht is en x de lengte van de moeder). Lineaire regressie beschrijft de relatie tussen deze twee continue variabelen als een rechte lijn. Bijvoorbeeld, men meet ook andere variabelen zoals leeftijd van de moeder, pariteit, gezinsinkomen, en stelt vast dat er een relatie bestaat tussen leeftijd van de moeder en gezinsinkomen. Om nu de relatie tussen deze twee continue variabelen en het geboortegewicht te bepalen moet men de interactie tussen de twee in rekening nemen. Dit doet men aan de hand van multipele regressieanalyse. Multipele regressie kan men toepassen met een (theoretisch) onbeperkt aantal continue variabelen. Echter, hoe groter het aantal variabelen dat interactie vertoont, des te groter wordt de kans dat de onafhankelijke variabelen samenhangen (‘multicolineariteit’). Hierdoor kunnen de resultaten van de analyse onbetrouwbaar worden. Logistische regressieanalyse wordt toegepast wanneer men de invloed van verschillende variabelen (factoren) op een dichotome uitkomst zoals bijvoorbeeld ‘dood’ of ‘niet-dood’ wil analyseren.">multipele regressieanalyse zag men dat na correctie voor leeftijd, initiële graad van depressie en angst en ferritineconcentratie, ijzersuppletie de belangrijkste variabele was die geassocieerd kon worden met de afname van moeheid.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat niet-anemische vrouwen met onverklaarde moeheid een voordeel kunnen hebben bij ijzersuppletie. Het is mogelijk dat dit effect beperkt is tot vrouwen met een grensnormale of lage ferritineconcentratie in het bloed.

Financiering

De studie werd gesponsord door de firma Robapharm.

Belangenvermenging

De auteurs kregen financiële steun van Robapharm.

Bespreking

Onverklaarde moeheid?

Uit het Transitieproject in Nederland waarbij gedurende een jaar patiëntencontacten van huisartsen geregistreerd werden, bleek 38% van alle vrouwen tussen 15 en 64 jaar recentelijk last te hebben gehad van moeheid. Negen procent van hen raadpleegde hiervoor de huisarts (1) .Verdon et al. willen in hun studie de onderzoekspopulatie beperken tot vrouwen met onverklaarde moeheid. Daartoe gebruiken ze een aantal exclusiecriteria. Definities voor psychiatrische of fysische oorzaken van moeheid en voor het chronisch vermoeidheidssyndroom worden echter niet gegeven. Evenmin is duidelijk of de geïncludeerde vrouwen sinds kort of reeds langer klaagden van moeheid en hoeveel consulten aan de onverklaarde moeheid voorafgingen. Uit het Transitieproject bleek namelijk dat 38% van de zorgepisoden die begonnen met de klacht ‘moeheid’, uiteindelijk gelabeld werden als ‘onverklaarde moeheid’. Men constateerde echter ook dat naarmate de zorgepisode van moeheid langer duurde, de symptoomdiagnose vaker vervangen en dus verklaard werd door een chronische ziekte (hartfalen, diabetes mellitus) of een psychosociaal probleem (depressie, somatisatiestoornis) (1) . Om somatische oorzaken van moeheid uit te sluiten, deden de onderzoekers wel een volledig bloedonderzoek, hoewel bloedonderzoek bij moeheidsklachten slechts 2 tot 11% van de gevallen bijdraagt tot het stellen van een somatische diagnose (2) . De onderzoekspopulatie van deze studie is dus minder scherp afgelijnd dan door de onderzoekers wordt voorgesteld.

Moeheid meten

De Achilleshiel van onderzoek naar het effect van een behandeling bij moeheid is ongetwijfeld het meten van de moeheid. Welke schaal kan het effect van een behandeling op de meest relevante manier meten? In deze studie gebruikt men een visuele analoge schaal, die de subjectieve graad van moeheid meet. Maar hoe moeten we een extra daling van ongeveer 1 punt op een schaal van 10 interpreteren? Daarnaast wordt een multidimensionele moeheidschaal gebruikt, die zowel moeheid als angst en depressie meet. Dit is voor een complexe klacht als moeheid relevanter, maar het effect van ijzersuppletie op een algemene gezondheidsschaal, zoals de SF-36 algemene gezondheidsschaal, zou interessanter geweest zijn (3) .

Relatie ijzertekort en moeheid?

Dit is het eerste placebogecontroleerde onderzoek dat suggereert dat ijzertekort zonder aanwezigheid van anemie kan leiden tot moeheid en dat behandeling met ijzer de moeheid kan doen dalen. De relatie tussen moeheid en ijzerdeficiëntie is echter nog onvoldoende bevestigd in epidemiologisch onderzoek. Zo werd in het Transitieproject ijzerdeficiëntie zonder anemie niet als mogelijke diagnose onderzocht onder de 38% vrouwen met onverklaarde moeheid (1) .Evenmin is bekend of ferritine de beste indicator is voor ijzerdeficiëntie. In de Verenigde Staten is de prevalentie van ijzerdeficiëntie (arbitrair gedefinieerd als ferritine <12 µg/l), bij vrouwen 5 tot 11% (4) .Welk percentage vrouwen klachten had van moeheid, werd echter niet onderzocht.

Besluit

Bij vrouwen tussen 25 en 45 jaar oud met onverklaarde moeheid en een laag ferritinegehalte (<50 µg/l) kan ijzersuppletie worden overwogen.Toch is het nog te vroeg om bepaling van ijzerstatus en eventuele behandeling met ijzersuppletie systematisch aan te bevelen. Grootschaliger en langduriger placebogecontroleerd onderzoek met algemene gezondheidsschalen is nodig om te bepalen welke vrouwen het meeste baat zullen hebben bij ijzersuppletie.

1. Kenter EGH, Okkes IM. Prevalentie en behandeling van vermoeide patiënten in de huisartspraktijk; gegevens uit het transitieproject. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:796-801.
2. de Vries H, Fechter MM, Koehoorn J, et al. Moeheid. Huisarts Wet 2002;45:27-31.
3. Patterson AJ, Brown WJ, Roberts DCK. Dietary and supplement treatment of iron deficiency results in im provements in general health and fatigue in Australian women of childbearing age. J Am Coll Nutr 2001; 20:337-42.
4. Looker AC, Dallman PR, Carroll MD. Prevalence of iron deficiency in the United States. JAMA 1997; 277:973-6