Samenvatting

Majeure depressie zou voorkomen bij 15 tot 23% van de patiënten met een acuut coronair syndroom. Er zijn nog geen studies voorhanden die aantonen dat antidepressiva voor deze indicatie veilig en effectief zouden zijn. Daarom werd een dubbelblinde placebogecontroleerde RCT opgezet bij patiënten die gehospitaliseerd waren voor een myocardinfarct of een onstabiele angina en bij wie een majeure depressie werd vastgesteld.

Uiteindelijk werden 369 patiënten verdeeld in twee groepen: sertraline (n=186) en placebo (n=183). Zij werden gevolgd gedurende 24 weken. De gemiddelde leeftijd was 57 jaar, de gemiddelde score op de 17- item Hamilton Depressieschaal, de Clinical Global Impression of Improvement (CGI-I)-schaal scoort de arts de verbetering van de klinische toestand van de patiënt als gevolg van een behandeling: 1 (zeer sterk verbeterd) tot 7 (zeer veel verergerd). Op de CGI-Severity (CGI-S) schaal scoort de arts de ernst van de klinische toestand: 1 (normaal) tot 7 (zeer ernstig ziek).">CGI-severity schaal en de CGI-improvement schaal waren vergelijkbaar. De veiligheid van sertraline werd getoetst aan de waarde van de ejectiefractie van de linkerventrikel naast het optreden van cardiovasculaire verwikkelingen.

Sertraline geeft in deze studie niet meer cardiovasculaire bijwerkingen dan placebo. Het is effectief, maar dan enkel bij de groep patiënten die minstens éénmaal een depressie hebben gehad (72% vs 51%; p=0,003) of bij de patiënten met een ernstige majeure depressie (78% vs 45%; p=0,001).

De auteurs besluiten dat sertraline een veilig en effectief middel is bij patiënten met een majeure depressie na een myocardinfarct of een acuut coronair syndroom, op voorwaarde dat deze patiënten vroeger al een majeure depressie hebben doorgemaakt.

Bespreking

Bedenkingen bij de methodologie

De auteurs geven zelf de beperkingen aan van hun studie en deze worden overgenomen en uitgewerkt in een editoriaal 1 waarbij ook nog een paar ‘letters to the editor’ aan bod komen 2 .Er zijn heel wat exclusiecriteria ingebouwd: cardiovasculaire risicopatiënten (zoals hypertensie die niet onder controle is of een hartoperatie in de afgelopen zes maanden), patiënten met onderliggend lijden, patiënten die bepaalde medicatie innemen (anti-aritmica klasse 1, centraalwerkende antihypertensiva of psychofarmaca). Deze studie kan dus niet veralgemeend worden naar alle patiënten die een myocardinfarct of een acuut coronair syndroom hebben doorgemaakt 1 . De auteurs zelf merken op dat het aantal patiënten te klein is om minder frequente interacties of bijwerkingen aan te tonen. Er verliep gemiddeld een maand vooraleer met sertraline werd gestart: de veiligheid van sertraline is dus niet aangetoond in de eerste weken na het myocardinfarct of acuut coronair lijden. In een lezersbrief wordt opgemerkt dat dezelfde personen de depressie evalueren en de ongewenste bijwerkingen (nausea, diarree) noteren: dit stelt de blindering in vraag 1 .De auteurs verdedigen deze optie, omdat de patiënten ook nog veel andere medicatie namen 1 .

Wat betekent dit voor de patiënten?

De auteurs hadden vooral op het oog om de effectiviteit en veiligheid van sertraline te onderzoeken bij patiënten die na een myocardinfarct of een acuut coronair syndroom tegelijkertijd een majeure depressie doormaken.

In tegenstelling tot de andere patiënten met majeure depressie, stellen we vast dat sertraline enkel werkzaam is bij patiënten die vroeger al een majeure depressie doormaakten, of bij ernstige vormen van majeure depressie. Dit is een belangrijke beperking, aangezien slechts de helft van de patiënten aan deze voorwaarden voldoet. Sertraline is het eerste antidepressivum dat voor deze indicatie werd getest: het is dus niet verantwoord dit te extrapoleren naar andere antidepressiva, noch tricyclische antidepressiva, noch SSRI’s. SSRI’s worden gemetaboliseerd via het P450-leverenzymensysteem en de kans op interacties verschilt naar gelang het SSRI.

In het editoriaal wordt erop gewezen dat psychotherapie (cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psy-chotherapie) wel degelijk effectief en veilig is, maar dat er te weinig psychotherapeuten beschikbaar zijn en er geen of weinig terugbetaling is voor deze waardevolle aanpak 2 . Het komt er dus op aan dat de beroepsgroep van psychologen samen met de overheid en de universiteiten ervoor zorgt dat er meer aanbod komt, en dat niet alleen in CGGZ een terugbetaling wordt voorzien 3 . In de marge stippen we toch aan dat de effectiviteit van psychotherapie bij ernstige depressie nog niet voldoende is aangetoond 4 .

Last but not least: de primaire uitkomstmaat voor de studie was vooral het cardiovasculair risico van sertraline. In de bespreking van de methodologie werd al vermeld dat heel wat patiënten met een potentieel cardiovasculair risico werden geweerd, samen met patiënten die antihypertensiva of anti-aritmica namen. Dit versmalt nogmaals het indicatiegebied van sertraline. Daarbij komt dat gastroenterologische en neurologische bijwerkingen frequent voorkomen bij gebruik van SSRI’s 4 .

Belangenvermenging/financiering

De auteurs van deze studie hebben als consultant of onderzoeker financiële bijdragen ontvangen van verschillende farmaceutische firma’s. Deze studie werd onder andere door de firma Pfizer gefinancierd.

Besluit

Dit is de eerste studie die er op wijst dat sertraline in bepaalde indicaties effectief is in de behandeling van patiënten die na het doormaken van een myocardinfarct of een acuut coronair syndroom een majeure depressie vertonen. Er zijn echter beperkingen: de patiënten moeten vroeger al een majeure depressie hebben doorgemaakt, alle interacties en ongewenste bijwerkingen zijn nog niet bekend en het is niet aangewezen bij patiënten met andere cardiovasculaire risicofactoren. Een extrapolatie naar andere SSRI’s is zeker niet verantwoord.

Literatuur

1. Lespérance F. Sertraline for treatment of depression in acute coronary syndromes. [Letter] JAMA 2002;288:2403-4.
2. Carney R, Jaffe A. Treatment of depression following acute myocardial infarction. JAMA 2002;288:750-1.
3. Rogiers R. De posttraumatische stress-stoornis: niet-medicamenteuze aanpak door de huisarts. Huisarts Nu 2001;30:364-9.
4. Geddes J, Butler R, Hatcher S. Depressive disorders. Clin Evid 2002;8:951-73.