Deze methodologisch correct uitgevoerde netwerkmeta-analyse bevestigt de globale werkzaamheid van gliflozinen en incretinemimetica, met een gunstige risico-batenverhouding, vooral bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico. Finerenon is effectief bij patiënten met nierinsufficiëntie en tirzepatide doet het gewicht op een zeer effectieve manier dalen. Ervan uitgaande dat de hypoglykemiërende behandeling optimaal is, blijft een multifactoriële preventieve aanpak de hoeksteen. Aan patiënten met een hoog cardiovasculair risico moeten gliflozinen worden voorgeschreven. Hun risico-batenverhouding is immers gunstiger dan die van de incretinemimetica. Wanneer gewicht centraal staat in de klinische problematiek moet men het gebruik van incretinemimetica overwegen. Bij nieraandoeningen kan finerenon overwogen worden. Het is nog te vroeg om de plaats van tirzepatide te bepalen.

Besluit van Minerva De auteurs besluiten dat bewijs van matige tot hoge kwaliteit het huidige systematische gebruik van statines ondersteunt bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie (CNI) zonder nood aan dialyse - inclusief personen zonder bestaande cardiovasculaire aandoeningen - om overlijden en cardiovasculaire gebeurtenissen te voorkomen. Statines verminderen de mortaliteit en het aantal cardiovasculaire gebeurtenissen, inclusief myocardinfarct, maar het effect op het risico van CVA is echter minder zeker. Een statine toedienen aan 1 000 patiënten met CNI zonder nood aan dialyse zou 32 ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen en 10 overlijdens in één jaar kunnen voorkomen. Het effect van statines op de progressie van CNI is onzeker en daarom kunnen ze niet worden aanbevolen om de progressie van CNI te vertragen. Momenteel is de toxiciteit van statines voor patiënten met CNI onvoldoende onderzocht en hiermee moet dan ook rekening gehouden worden bij de start van de behandeling. De update (na een periode van tien jaar) van deze Cochrane systematische review heeft slechts een beperkte hoeveelheid nieuwe informatie opgeleverd. Daarom is Minerva van mening dat deze resultaten niets veranderen aan de huidige praktijk: statines zijn voordelig voor personen met nierinsufficiëntie, met of zonder bekende cardiovasculaire risicofactoren.

Deze open-label gerandomiseerde gecontroleerde studie toont bij patiënten met een coronaire hartziekte geen verschil aan in veiligheid en werkzaamheid wanneer de statinedosis wordt opgetitreerd tot het bereiken van LDL-cholesterol-streefwaarde <70 mg/dl in vergelijking met de onmiddellijke toediening van een statine aan vaste hoge dosis. Hoewel een aanpak die rekening houdt met de individuele respons op de behandeling interessant kan zijn, moet hiervan de echte meerwaarde nog bepaald worden.

Deze systematische review en meta-analyse van een selectie van grote RCT’s die verschillen in studiedesign en onderzoekspopulatie toont een statistisch significante winst aan van een vaste combinatie met antihypertensiva, statines (en aspirine) versus een controlegroep voor de primaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met een matig tot hoog cardiovasculair risicoprofiel in regio’s met een lage tot matige socio-economische status. Naast onzekerheid over de klinische relevantie zijn de resultaten niet extrapoleerbaar naar de Belgische zorgcontext.

Op basis van de resultaten van deze systematische review en meta-analyse van goede methodologische kwaliteit kunnen we besluiten dat elk lipidenverlagend geneesmiddel doeltreffend en veilig is om majeure cardiovasculaire gebeurtenissen te voorkomen, ongeacht het initiële LDL-gehalte, het cardiovasculaire risico en de aan- of afwezigheid van diabetes of een chronische nieraandoening. De variatie in effectgrootte naargelang cardiovasculair risico en leeftijd moet verder onderzocht worden.

Deze prospectieve pragmatische gedecentraliseerde gerandomiseerde gecontroleerde open-label superioriteitsstudie met parallelle groepen en met geblindeerde effectbeoordelaars toont geen verschil aan tussen een ochtend- of avondinname van antihypertensiva op vlak van een samengestelde uitkomstmaat van cardiovasculaire gebeurtenissen. Wegens de keuze voor een superioriteitsprotocol en een mogelijke selectiebias bij de rekrutering kunnen we niets definitief concluderen over het ideale tijdstip van inname van antihypertensiva.

Deze methodologisch correct uitgevoerde systematische review met meta-analyse van de Cochrane Collaboration toont aan dat er sterk bewijs bestaat voor het aanbevelen van PCSK9-inhibitoren (evolocumab en alirocumab) bij mensen die hun streefwaarden voor lipiden niet kunnen bereiken onder een correcte lipidenverlagende therapie aan maximaal getolereerde dosis. De klinische relevantie van het cardiovasculaire voordeel moet echter worden gerelativeerd, omdat de absolute winst beperkt is. Er is gebrek aan bewijs over de werkzaamheid van PCSK9-inhibitoren ter vervanging van andere cholesterolverlagende middelen. In dit verband kunnen dus geen duidelijke aanbevelingen geformuleerd worden. Ten slotte zijn er zeer weinig betrouwbare gegevens over mogelijke veiligheidsproblemen.

De auteurs van deze netwerkmeta-analyse geven de voorkeur aan gliflozines boven finerenon in de behandeling van nierinsufficiëntie bij patiënten met type 2-diabetes die reeds behandeld worden ACE-remmers of sartanen. De beperkingen van deze studie laten deze stellingname echter niet toe: het bewijs van werkzaamheid van finerenon heeft betrekking op patiënten met microalbuminurie, terwijl dat van canagliflozine en dapagliflozine betrekking heeft op patiënten met macroalbuminurie. Bij het voorschrijven van deze geneesmiddelen moet men rekening houden met mogelijk ernstige bijwerkingen: hyponatriëmie, hyperkaliëmie, hypotensie in geval van finerenon; meer amputaties, ketoacidose, genitale infecties (met inbegrip van gangreen van Fournier), orthostatische hypotensie in geval van gliflozines.

Deze methodologisch goed opgezette gerandomiseerde gecontroleerde open-label studie met geblindeerde effectbeoordelaars en een follow-up van 7 jaar toont aan dat een mediterraan dieet meer dan een vetarm dieet beschermt tegen ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met gekend stabiel coronair hartlijden.

Deze systematische review van de Cochrane Collaboration bevestigt het belang van hartrevalidatie bij ischemische cardiomyopathie voor het verminderen van het risico van een nieuw myocardinfarct. Ze bouwt verder op een vorige systematische review met uitbreiding van de literatuur uit minder welvarende landen. Wegens de heterogeniteit van de geanalyseerde studies is het echter niet mogelijk specifieke programma's voor gebruik in de dagelijkse praktijk aan te bevelen.

Deze methodologisch correct uitgevoerde enkelblinde RCT bij ouderen die in het ziekenhuis waren opgenomen met een acuut mycordinfarct toont aan dat een gestructureerde verpleegkundige interventie, die vertrekt met een peiling naar specifieke noden en verder vooral gericht is op educatie, na 12 maanden leidt tot een verbetering van de therapietrouw, gemeten met een multidimensioneel instrument. Het ging echter om een unicenter studie met een korte follow-up en onvoldoende power om een verschil in klinische eindpunten aan te tonen. Ook de rol van andere zorgverleners zoals huisartsen en apothekers binnen een interdisciplinaire samenwerking wordt niet beschreven in deze studie, wat het moeilijk maakt om de resultaten te extrapoleren naar de Belgische context.

Deze opvolgstudie van een methodologisch correct uitgevoerde dubbelblinde gerandomiseerde placebogecontroleerde studie toont aan dat de onmiddellijke getitreerde opstart van een behandeling met ramipril versus placebo bij patiënten met hartfalen na het doormaken van een myocardinfarct resulteert in overlevingswinst tot 15 jaar na de opstart.

Deze gerandomiseerde studie, uitgevoerd met een groot aantal patiënten, toont dat ertugliflozine bij patiënten met type 2-diabetes en atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen niet superieur is aan placebo om ernstige cardiovasculaire bijwerkingen te voorkomen.

Deze recente Deense cohortstudie met betrekking tot primaire preventie toont dat personen van 70 tot 100 jaar met een hoog LDL-cholesterolgehalte het hoogste absolute risico hebben van een myocardinfarct en van een atherosclerotische cardiovasculaire aandoening en de laagste geschatte 5-jaars NNT om een gebeurtenis te voorkomen.

Deze correct uitgevoerde pragmatische multicenter open-label gerandomiseerde gecontroleerde studie met geblindeerde effectbeoordelaars suggereert dat het herstarten van antiplaatjestherapie bij patiënten die een intracerebrale bloeding doormaakten onder behandeling met antiplaatjestherapie of anticoagulatie veilig kan gebeuren na de acute fase. Wegens het hoge risico van selectiebias en een tekort aan power vragen de resultaten van deze studie om bevestiging in nieuwe RCT’s.

Deze methodologisch goed uitgevoerde systematische review met meta-analyses toont aan dat P2Y12-receptorantagonisten in monotherapie versus aspirine in monotherapie bij patiënten met cerebrovasculair, coronair of perifeer arterieel vaatlijden, geassocieerd zijn met een weliswaar zeer nipte statistisch significante vermindering van het risico van myocardinfarct en een vergelijkbaar risico van CVA in secundaire preventie. De klinische relevantie van het voordeel van P2Y12-receptorantagonisten in monotherapie is onzeker, gezien het grote aantal patiënten dat behandeld moet worden om een myocardinfarct te voorkomen en het gebrek aan effect op globale en vasculaire mortaliteit.

Deze prospectieve cohortstudie omvat een gepoolde analyse van gegevens van 4 cohorten die de risicofactoren voor en de incidentie van cardiovasculaire aandoeningen prospectief gemeten hebben. Het doel was om het globale niet-gecorrigeerde en gecorrigeerde risico te beoordelen tussen cardiovasculaire gebeurtenissen en het LDL-cholesterolgehalte bij volwassenen van ≥75 jaar zonder bekende atherosclerotische cardiovasculaire ziekte en om de impact van hyperlipidemie na te gaan op het risico van nieuwe atherosclerotische cardiovasculaire ziekte bij ouderen met verschillende risicoprofielen. De resultaten tonen dat een hoog LDL-cholesterolgehalte niet geassocieerd is met een hogere cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit, ook niet na combinatie met meerdere risicofactoren, zoals hypertensie, roken of diabetes.

Deze dubbelblinde placebogecontroleerde RCT bij patiënten met verhoogd risico van ischemische gebeurtenissen en majeure bloedingen toont aan dat volgend op 3 maanden duale antiplaatjestherapie met ticagrelor en aspirine na PTCA, een verderzetting van de behandeling met ticagrelor in monotherapie in vergelijking met ticagrelor plus aspirine geassocieerd is met een lagere incidentie van klinisch relevante bloedingen en dit zonder verhoogd risico op een samengestelde uitkomstmaat van globale sterfte, myocardinfarct en CVA. Door een tekort aan power voor deze laatste uitkomstmaat is verder onderzoek echter noodzakelijk.

Deze methodologisch correct uitgevoerde multicenter dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde non-inferioriteitsstudie toont aan dat een behandeling met de gebruikelijke dosis linagliptine (een DPP-4-inhibitor) op vlak van cardiovasculaire veiligheid niet inferieur is aan een hoge dosis glimepiride (een hypoglykemiërend sulfamide) bij patiënten met type 2-diabetes in een relatief vroeg stadium en een verhoogd cardiovasculair risico.

Op basis van deze open-label RCT kunnen we besluiten dat een toediening van minstens één antihypertensivum net voor het slapengaan het risico van majeure cardiovasculaire gebeurtenissen reduceert ten opzichte van het innemen van alle antihypertensiva meteen na het ontwaken bij patiënten waarbij hypertensie met een ambulante bloeddrukmonitoring werd vastgesteld. Naast het feit dat het hier om een niet-geblindeerde interventie gaat, kampt deze studie nog met andere belangrijke methodologische problemen zoals onduidelijke rekrutering en randomisatie, onduidelijk behandelprotocol, correctie van de resultaten op basis van post-hoc-verschillen in basiskarakteristiek, geen correctie voor multiple testing. De uitzonderlijk sterke reducties van cardiovasculaire gebeurtenissen moeten daarom in vraag gesteld worden.

Deze nieuwe RCT toont aan dat bij patiënten die een drug eluting stent kregen, duale antiplaatjestherapie (DAPT) bestaande uit aspirine (80 tot 200 mg/d) in combinatie met een P2Y12-antagonist (clopidogrel of prasugrel) gedurende 1 maand, gevolgd door een antiplaatjestherapie met clopidogrel (75 mg/d), niet inferieur was aan een DAPT (aspirine + clopidogrel) gedurende 12 maanden op vlak van cardiovasculaire gebeurtenissen en bloedingen. Verschillende vormen van methodologische bias maken deze conclusies echter twijfelachtig en laten niet toe om het debat over de optimale duur van DAPT na percutane coronaire revascularisatie met een drug eluting stent kort te sluiten.

Deze methodologisch correct uitgevoerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde RCT met een ruime onderzoekspopulatie toont aan dat een lage dosis colchicine gedurende ongeveer 2 jaar het risico op een samengesteld eindpunt van ischemische cardiovasculaire gebeurtenissen verlaagt bij patiënten die recent een myocardinfarct hebben doorgemaakt. De uitgebreide exclusiecriteria en de relatief korte follow-up bemoeilijken de vertaling van dit resultaat naar de klinische praktijk.

Deze meta-analyse toont opnieuw aan dat aspirine niet geassocieerd is met een reductie van de globale mortaliteit in primaire preventie, zelfs niet voor patiënten met diabetes of patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico (>7,5% na 10 jaar). De auteurs vermelden een minimale reductie in het voorkomen van myocardinfarct, maar dat resultaat wordt gekenmerkt door een grote heterogeniteit en neemt af wanneer men zich beperkt tot de meest recente studies die het verband tussen aspirine en een daling van de incidentie van myocardinfarct onderzoeken. Enkele studies vermelden een verband tussen aspirine en de preventie van colorectale kanker, maar dat verband wordt niet bevestigd door de meest recente studies. Dit is coherent met de afwezigheid van een daling in globale mortaliteit in de huidige studie. Deze meta-analyse toont ook aan dat aspirine geassocieerd is met een hoger risico van majeure bloeding en intracraniële bloeding, wat een eventueel beperkt voordeel bij enkele patiënten tenietdoet.

Bij patiënten met een acuut coronair syndroom in de voorgeschiedenis en waarbij de lipidenconcentraties hoger waren dan de specifieke drempels ondanks een behandeling met atorvastatine of met rosuvastatine aan een hoge intensieve dosis of met de maximaal getolereerde dosis, is het risico op overlijden door een coronaire ziekte, niet-fataal myocardinfarct, fataal of niet-fataal ischemisch cerebrovasculair accident, of instabiele angor waarvoor een hospitalisatie noodzakelijk is, lager bij patiënten die behandeld worden met alirocumab dan bij patiënten die een placebo krijgen. Deze winst werd bekomen met een strategie om de posologie van alirocumab aan te passen teneinde een LDL-cholesterolgehalte te bekomen tussen 25 en 50 mg/dl en een concentratie van minder dan 15 mg/dl te vermijden.

Deze epidemiologische studie van zeer goede kwaliteit is uitermate nuttig voor de eerstelijnszorgverstekkers. De eerste 2 groepen van resultaten waren verwacht; de interventiestudies gericht op alle risicofactoren bevestigen het algemene concept. De reductie van het risico van myocardinfarct bij patiënten zonder risicofactoren is waarschijnlijk het gevolg van bias die te maken heeft met het gebrek aan informatie over de risicofactoren (behalve diabetes) in de controlegroep. Het mogelijk wegwerken van de risico's door medische interventies blijft echter hypothetisch, gezien de observationele aard van deze studie. Roken heeft een grote impact op de volksgezondheid; rookstop is dus altijd nuttig, zelfs ondanks gewichtstoename. De J-curven zijn de inzet van geanimeerde discussies: wat zijn de optimale doelen en voor welke patiënten? De vermindering van de stijging van het risico met de leeftijd waarop de diabetes wordt vastgesteld, kan worden geïnterpreteerd als zijnde gerelateerd aan de duur van de diabetes. Sommige tegenstrijdigheden in de geanalyseerde gegevens hebben echter geleid tot een heranalyse van dit cohort: de auteurs concluderen dat cardiovasculaire risicofactoren mogelijk pathogener zijn bij jongere patiënten, wat een nieuw en zeer belangrijk concept is dat om actie vraagt.

Deze systematische review met meta-analyse van goede methodologische kwaliteit toont aan dat deze drie recente studies geen nieuwe argumenten aandragen om het gebruik van aspirine in de primaire preventie van cardiovasculaire aandoeningen te onderbouwen.

Het effect van GLP-1-analogen op ‘harde’ eindpunten zoals cardiovasculaire gebeurtenissen en progressief nierfalen blijft momenteel nog onduidelijk. Met liraglutide kon geen effect op een daling van de nierfunctie, noch op het optreden van terminaal nierlijden versus placebo aangetoond worden in een studie met een samengesteld cardiovasculair eindpunt als primaire uitkomstmaat. Een statistisch significante winst op cardiovasculair vlak kon men niet aantonen met exenatide versus placebo bij patiënten met type 2-diabetes en een belangrijke cardiovasculaire voorgeschiedenis.

Deze systematische review met meta-analyse van de Cochrane Collaboration toont aan dat een medicamenteuze bloeddrukbehandeling na het doormaken van een TIA of CVA de kans op CVA-recidief en op vasculaire sterfte reduceert. Uit subgroepanalyses blijkt dat het effect enkel statistisch significant is bij patiënten met een hogere initiële systolische bloeddruk (>140 mmHg) en wanneer gekozen wordt voor een diureticum of een ACE-inhibitor. Het nut en de veiligheid van een intensieve bloeddrukbehandeling (met streefwaarde voor systolische bloeddruk lager dan 125 tot 130 mmHg) kan niet aangetoond worden.

Deze RCT met belangrijke methodologische tekortkomingen lijkt het belang aan te tonen van een combinatie van rivaroxaban aan lage dosis (2x2,5 mg/d) plus aspirine in maagsapresistente vorm van 100 mg/d versus aspirine alleen bij patiënten met coronair vaatlijden of stabiel perifieer vaatlijden, veelal met andere cardiovasculaire risicofactoren en meestal van oudere leeftijd met polyfarmacie. Er was winst in het voorkomen van preventie van een samengestelde uitkomstmaat van cardiovasculair overlijden, CVA of myocardinfarct, maar dit ten koste van een toename van het risico van een majeure bloeding.

Uit deze dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde, multicenter, multinationale studie kunnen we besluiten dat bij patiënten met een TIA met hoog recidiefrisico (ABCD2-score ≥4) of een beperkt ischemisch CVA (NIHSS ≤3) vroegtijdige duale antiplaatjestherapie met aspirine en clopidogrel versus aspirine alleen in de acute en subacute fase het risico van recidief-CVA verlaagt maar ook gepaard gaat met een verhoogd risico van majeure bloedingen.

Deze 3 systematische reviews en meta-analyses van de Cochrane Collaboration tonen aan dat een verhoogde inname van PUFA’s (met of bij de voeding) geen invloed heeft op globale en cardiovasculaire mortaliteit, noch op cardiovasculaire en cerebrovasculaire gebeurtenissen. De studies waren zeer heterogeen op vlak van studiepopulatie en studieopzet.

De resultaten van het CANVAS Program komen overeen met de resultaten van de EMPA-REG-studie die we reeds besproken hebben in Minerva. In vergelijking met placebo heeft canagliflozine een gunstig effect op cardiovasculair vlak bij patiënten met type 2-diabetes en een hoog cardiovasculair risico. De resultaten wijzen erop dat een negatief effect op de nierfunctie uitgesloten kan worden. Het veel grotere risico van amputatie van de onderste ledematen in vergelijking met placebo vormt echter een ernstig probleem. In de EMPA-REG-studie waren geen gegevens beschikbaar over amputaties. Het is dus niet duidelijk of het hier gaat om een klasse-effect van de giflozinen.

Deze systematische review en meta-analyse van goede methodologische kwaliteit toont aan dat er bij patiënten met acute of stabiele pijn op de borst en vermoeden van coronairlijden, na 18 maanden geen verschil is tussen coronaire CT-angiografie en inspanningstest op het vlak van globale mortaliteit en hospitalisatie wegens een cardiale gebeurtenis. Bij coronaire CT-angiografie daalt de incidentie van myocardinfarct, neemt het aantal coronarografieën en coronaire revascularisaties toe en wordt vaker een medische behandeling met statines of aspirine opgestart.

Deze grootschalige observationele studie, waarvan de resultaten met behulp van twee valide methodes gecorrigeerd zijn, suggereert dat bij patiënten met een myocardinfarct zonder hartfalen of zonder linker ventrikel systolische dysfunctie het gebruik van een bèta-blokker gedurende 1 jaar niet gepaard gaat met een daling van de mortaliteit.

Deze secundaire analyse van de individuele patiëntgegevens van twee RCT’s toont aan dat bij hoogrisicopatiënten die met renine-angiotensinesysteem (RAS)-medicatie behandeld worden, een bloeddrukstreefwaarde tussen 120 mmHg en 140 mmHg systolisch en tussen 70 mmHg en 80 mmHg diastolisch gecorreleerd is met de laagste incidentie van cardiovasculaire eindpunten.

Deze systematische review en meta-analyse van hoofdzakelijk observationele studies laat niet toe om besluiten te trekken over het risico van bloeding of trombose wanneer antiaggregantia tijdens niet-cardiale heelkunde verder ingenomen worden. Verder onderzoek naar het risico van bloedingen bij bepaalde operaties met een groter bloedingsrisico en naar het risico van trombotische complicaties bij patiënten met een verhoogd cardiovasculair risico is noodzakelijk.

Een follow-up gedurende 15 jaar van een RCT over het effect van een vroege invasieve behandeling versus een niet-invasieve behandeling bij patiënten met een acuut coronair syndroom zonder ST-segmentelevatie, toont aan dat een vroege invasieve behandeling een voordeel biedt door de incidentie van een samengestelde uitkomstmaat van sterfte of myocardinfarct uit te stellen.

Deze RCT is van goede methodologische kwaliteit en includeert een groot aantal patiënten met een zeer hoog cardiovasculair risico (met antecedenten van atherosclerotische gebeurtenissen en met risicofactoren) die behandeld worden met statines en andere cardiovasculaire geneesmiddelen (antiaggregantia, bèta-blokkers, ACE-inhibitoren of sartanen,…). Het toevoegen van evolocumab versus placebo aan deze behandelingen gedurende mediaan 26 maanden heeft een beperkt effect op cardiovasculaire morbiditeit, maar geen effect op globale of cardiovasculaire mortaliteit.

Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie toont aan dat ticagrelor niet superieur is aan clopidogrel voor de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden.

Deze methodologisch correct uitgevoerde multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie kon niet aantonen dat CPAP het aantal cardiovasculaire gebeurtenissen doet dalen bij patiënten met OSAS en een coronaire of cerebrovasculaire voorgeschiedenis.

Deze analyse brengt argumenten aan voor LDL-cholesterol als cardiovasculaire risicofactor met een gelijkaardig effect voor de verschillende cholesterolverlagende behandelingen (statines, CETP-inhibitoren, fibraten, PCSK9-inhibitoren). Vanuit fysiopathologisch standpunt zijn deze bevindingen dus interessant. We moeten er wel op wijzen dat dit soort van meta-analyses geen rekening houdt met behandelingsmodaliteiten (onder andere dosis en duur) en met ongewenste effecten. Om deze therapeutische aanpak toe te passen in de praktijk zou het, op basis van de resultaten van de hier besproken meta-regressie-analyse, nuttig kunnen zijn om pragmatische studies op te zetten die de gebruikelijke zorg vergelijken met aangepaste behandelingen die een precieze LDL-cholesterolvermindering nastreven.

De hier besproken RCT toont geen verschil aan tussen de nieuwe generatie bare metal of drug eluting stents voor de primaire samengestelde uitkomstmaat van globale sterfte en niet-fataal myocardinfarct bij patiënten met stabiel of instabiel coronairlijden die angioplastie moeten ondergaan. Drug eluting stents zouden mogelijk de nood aan revascularisatie na 6 jaar verminderen. Door de evolutie van chirurgische technieken, bare metal stents, drug eluting stents en optimale medische aanpak, groeperen de meta-analyses vaak oudere en nieuwere behandelingen. Daarom is het moeilijk om deze meta-analyses over het relatieve nut van de verschillende therapeutische opties (medisch, CABG, PTCA) bij patiënten met al dan niet symptomatisch coronairlijden, goed te interpreteren.

Deze nieuwe systematische review met meta-analyse bevestigt dat er geen bewijs is om aspirine toe te dienen in primaire cardiovasculaire preventie bij patiënten met type 2-diabetes.

Uit deze grote prospectieve cohortstudie kunnen we besluiten dat het niet aanbevolen is om bij patiënten met een stabiele coronaire ischemische hartziekte te streven naar een systolische bloeddruk lager dan 120 mmHg en een diastolische bloeddruk lager dan 70 mmHg.

Ook deze meta-analyse toont aan dat 140/90 mmHg geldt als veilige streefwaarde voor de behandeling van hypertensie bij patiënten met diabetes mellitus.

Deze meta-analyse met individuele patiëntgegevens wijst op het belang van een (zeer) snelle toediening van aspirine na een TIA of een mineur CVA, voor de preventie van eender welk (maar vooral van ernstig) CVA, ischemisch CVA en myocardinfarct.

De resultaten van deze grootschalige cohortstudie wijzen op een verhoogd risico van veneuze (longembool) en arteriële vasculaire gebeurtenissen (CVA en myocardinfarct) bij vrouwen die orale hormonale combinatiepreparaten gebruiken. Vrouwen die deze anticonceptie verkiezen, worden best goed geïnformeerd. Bij de keuze van een combinatiepreparaat gaat de voorkeur naar de associatie van een lage dosis ethinylestradiol (20 μg) als oestrogeen met levonorgestrel als progestageen. De studie heeft vrij veel methodologische beperkingen en de resultaten moeten bevestigd worden in andere goed uitgevoerde studies.

Het lijkt correct om te bevestigen dat liraglutide het cardiovasculaire risico niet doet toenemen. Het is echter op dit ogenblik niet mogelijk om op een objectieve manier te besluiten dat liraglutide een voordeel biedt op het vlak van cardiovasculaire risico’s bij patiënten met type 2-diabetes en een hoog cardiovasculair risico. Het hypoglykemiërende effect en het effect op gewicht staan vast, maar bij het voorschrijven van deze molecule moet men ook rekening houden met het financiële aspect.

Deze grote, goed opgezette SUMMIT-studie kan, in tegenstelling tot de vooropgestelde hypothese, geen effect op globale mortaliteit aantonen van fluticason, vilanterol of de combinatie van beide geneesmiddelen versus placebo, bij patiënten met matige COPD en met cardiovasculaire comorbiditeit of verhoogd cardiovasculair risico. Deze studie toont wel aan dat de onderzochte geneesmiddelen bij deze populatie geen schadelijke cardiovasculaire effecten hebben. Dat verhoogt de externe validiteit van het voorschrijven van fluticason, vilanterol of de combinatie van beide. De resultaten van de secundaire uitkomstmaten hebben alleen een verkennende waarde, maar stellen toch vragen bij het globale nut om langwerkende bèta-2-mimetica, inhalatiecorticosteroïden of de combinatie van beide voor te schrijven bij deze studiepopulatie.

De HOPE-3-studie toont aan dat 10 mg rosuvastatine per dag tijdens een periode van ongeveer 5 jaar nuttig is voor de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen, maar geen verschil geeft in globale mortaliteit. De studiepopulatie bestond uit vooraf geselecteerde personen zonder voorgeschiedenis van cardiovasculaire gebeurtenissen, met een intermediair tot hoog cardiovasculair risico en met normale cholesterolwaarden.

Op basis van deze analyse van vooraf bepaalde secundaire renale eindpunten van de EMPA-REG-studie kunnen we besluiten dat het gebruik van empagliflozine versus placebo bij type 2-diabetespatiënten met hoog cardiovasculair risico een gunstig effect heeft op de progressie van nefropathie. Of deze behandeling ook nefropathie kan voorkomen en of de gunstige resultaten geëxtrapoleerd kunnen worden naar alle type 2-diabetespatiënten moet verder onderzocht worden.

Op basis van deze systematische review en meta-analyse blijken bèta-blokkers in het huidige tijdperk van reperfusietherapie en secundaire preventie met antiaggregantia en hypolipemiërende middelen niet nuttig te zijn tijdens de acute fase en de eerste weken na een myocardinfarct. Verder onderzoek is echter noodzakelijk naar het effect van een langdurige behandeling met bèta-blokkers.

Alhoewel het verhoogde cardiovasculaire risico van deze studiepopulatie zonder diabetes mellitus waarschijnlijk in beperkte mate wordt bepaald door hypertensie, zien we toch een daling van de samengestelde uitkomstmaat bestaande uit cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit en van de globale mortaliteit wanneer de streefwaarde voor systolische bloeddruk 120 mmHg in plaats van 140 mmHg bedraagt. Deze winst gaat echter gepaard met een toename van ongewenste effecten zoals acuut nierfalen, hypotensie, syncope en elektrolytstoornissen. Er is bijkomend onderzoek nodig om te bepalen voor welke patiëntengroepen de klinische kosten-batenbalans gunstig is.

Deze recente meta-analyse van goede methodologische kwaliteit versterkt de evidentie dat er voor het opstarten van een medicamenteuze behandeling van hypertensie bij patiënten met diabetes mellitus geen echte eerste keuze bestaat. Het medicament dat het best aansluit bij het co-morbiditeitsprofiel van deze patiënt bepaalt de uiteindelijke keuze.

Deze RCT over de onderbreking van een vitamine K-antagonist bij patiënten met voorkamerfibrillatie en met een geplande risicovolle interventie, toont aan dat voor de preventie van arteriële trombo-embolie het niet vervangen van de anticoagulatie door een heparine met laag moleculair gewicht niet inferieur is aan het wel vervangen. Het risico van majeure bloedingen vermindert significant bij het niet vervangen van de anticoagulatie. Patiënten en ingrepen met een hoog risico waren niet opgenomen in deze studie.

Deze studie heranalyseert post-hoc de gegevens van de APPRAISE-2-studie die het nut onderzocht van apixaban versus placebo na een acuut coronair syndroom. De resultaten bevestigen dat apixaban, zowel in associatie met alleen aspirine als in associatie met aspirine + clopidogrel, niet effectief is voor de preventie van majeure cardiovasculaire gebeurtenissen. Bij combinatie met één of twee antiaggregantia blijken de nieuwe orale anticoagulantia in dezelfde mate het bloedingsrisico te verhogen als de vitamine K-antagonisten.

De resultaten van deze meta-analyse tonen aan dat de associatie van aspirine met een ander antiaggregans (ticagrelor, clopidogrel of prasugrel) in vergelijking met aspirine alleen, nuttig kan zijn als langdurige behandeling na een myocardinfarct en voor deze indicatie in overweging genomen kan worden bij stabiele patiënten zonder verhoogd bloedingsrisico.

Deze grote RCT includeert patiënten met een recent acuut coronair syndroom (instabiele angor, myocardinfarct met of zonder ST-segmentelevatie), hoogrisicopatiënten van wie 70% een percutane coronaire interventie onderging tijdens de index hospitalisatie. De LDL-cholesterolwaarde bij inclusie bedroeg hoogstens 100 mg per dl voor de patiënten die reeds met een statine werden behandeld. De toevoeging van ezetimibe (10 mg per dag) aan simvastatine (40 mg per dag) toont een statistisch voordeel aan voor de samengestelde primaire uitkomstmaat. Voor de afzonderlijke componenten van de uitkomstmaat is het effect niet bewezen en de klinische relevantie van de resultaten is twijfelachtig.

Deze RCT van goede methodologisch kwaliteit besluit dat er na mediaan 3 jaar opvolging met empagliflozine versus placebo een statistisch significante reductie optreedt van een samengesteld cardiovasculair eindpunt bestaande uit cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en niet-fataal CVA bij patiënten met type 2-diabetes en hoog cardiovasculair risico. Een vergelijking van empagliflozine met andere antidiabetica bij een minder geselecteerde groep patiënten met type 2-diabetes is echter nodig om de plaats van deze molecule te kunnen bepalen.

Deze cohortstudie suggereert dat de intrapersoonlijke bloeddrukvariabiliteit een bijkomende risicofactor is voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij mensen met hypertensie. Verder onderzoek is noodzakelijk om het klinisch nut van deze potentiële risicofactor te bepalen.

Uit deze post-hoc analyse van een open-label gerandomiseerde studie blijkt dat er een verband bestaat tussen een troponineconcentratie ≥ 14ng/l gemeten met een hoog-sensitieve troponinetest en cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij type 2-diabetespatiënten met stabiele ischemische hartziekte. Op basis van deze studie kunnen we echter niets besluiten over het klinisch nut van deze hoog-sensitieve troponinetest buiten de context van acuut coronair syndroom.

Deze RCT bij patiënten met voorkamerfibrillatie zonder hoog bloedingsrisico en met een CHADS2-score van minstens 2 punten toont aan dat edoxaban niet inferieur is aan warfarine op het vlak van werkzaamheid, maar waarschijnlijk wel inferieur bij patiënten met een normale nierfunctie. Edoxaban veroorzaakt minder majeure bloedingen dan warfarine, maar op het vlak van globale mortaliteit is er geen verschil.

Deze review van de Cochrane Collaboration toont aan dat een startbehandeling met een renine-angiotensine-systeem-inhibitor (RAS-I) minder sterk blijkt te zijn dan een startbehandeling met thiazide om hartfalen en fatale en niet-fatale beroerte te voorkomen bij hypertensiepatiënten. Laaggedoseerde thiaziden blijven dus eerste keuze voor de behandeling van ongecompliceerde hypertensie.

Dit systematische literatuuroverzicht toont op basis van beperkte gegevens aan dat de werkzaamheid van clopidogrel voor de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen (sterfte, myocardinfarct, CVA) beperkter is bij niet-rokers dan bij rokers en dat het bloedingsrisico toeneemt bij rokers. Op het vlak van werkzaamheid lijkt dit ook te gelden voor prasugrel en ticagrelor.

Deze RCT met geringe power toont aan dat na een totale heupprothese een preventieve verdergezette behandeling gedurende 28 dagen met aspirine aan een dosis van 81 mg per dag niet inferieur is aan heparine met laag moleculair gewicht bij patiënten die eerst gedurende 10 dagen een laag moleculair gewicht heparine toegediend kregen.

Deze systematische review met meta-analyses heeft enkele methodologische beperkingen en toont aan dat ACE-I bij cardiovasculaire hoogrisicopatiënten zonder hartfalen leiden tot een daling in het risico van globale mortaliteit en van nieuwe episodes van hartfalen en diabetes. ACE-I en sartanen doen het risico van een samengestelde uitkomstmaat (cardiovasculaire mortaliteit, myocardinfarct en CVA) verminderen.

Deze Amerikaanse multicenter RCT bij zwaarlijvige of obese type 2-diabetici kon geen lange termijn effect van een intensieve leefstijlaanpassing op het vlak van cardiovasculaire gebeurtenissen aantonen.

Deze gerandomiseerde, gecontroleerde studie van goede methodologische kwaliteit toont aan dat in primaire preventie bij personen met een hoog cardiovasculair risico, extra-vierge olijfolie (50 g per dag) of noten (30 g per dag) toegevoegd aan een mediterraan dieet, significant de incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen kunnen verminderen. Dat geldt in het bijzonder voor de preventie van CVA.

Uit dit observationeel onderzoek kunnen we besluiten dat bèta-blokkers geen gunstig effect hebben op de incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen, noch bij patiënten met een acuut myocardinfarct in de voorgeschiedenis, noch bij patiënten met coronaire hartziekte zonder myocardinfarct in de voorgeschiedenis, noch bij patiënten met verhoogd risico van coronaire hartziekte. Ook uit gecontroleerd onderzoek is er nog geen bewijs dat bèta-blokkers voor deze indicaties nuttig zijn.

Deze meta-analyse vergelijkt de werkzaamheid van carvedilol met deze van andere &#946;1-selectieve bèta-blokkers en toont op het vlak van mortaliteit een voordeel aan van carvedilol ten opzichte van metoprolol zonder vertraagde vrijstelling, wat we al wisten naar aanleiding van de COMET-studie. Behalve de winst van metoprololtartraat op het vlak van mortaliteit in één studie, die met haar relatieve gewicht de meta-analyse volledig domineert, kon men bij patiënten met hartfalen voor geen enkel eindpunt een meerwaarde aantonen van carvedilol versus de andere bèta-blokkers. Ook na een acuut myocardinfarct had carvedilol voor geen enkel eindpunt een meerwaarde. Deze meta-analyse brengt geen argumenten aan om de huidige richtlijnen te wijzigen.

Uit deze systematische review kunnen we besluiten dat sartanen in vergelijking met placebo en ACE-inhibitoren geen meerwaarde hebben op het vlak van totale mortaliteit en totaal aantal hospitalisaties bij patiënten met symptomatisch hartfalen en dit onafhankelijk van de linkerventrikelejectiefractie. Sartanen geven minder aanleiding tot medicatiestop omwille van ongewenste effecten. Met sartanen zien we wel een stijging van het aantal hospitalisaties omwille van andere oorzaken dan hartfalen, maar het is op basis van deze studie niet zeker of dit alleen geldt voor sartanen en niet voor ACE-inhibitoren. De combinatie van een sartaan en een ACE- inhibitor bij patiënten met een LVEF &#8804;40% heeft geen effect op de totale mortaliteit en het totaal aantal hospitalisaties, maar doet het aantal ongewenste effecten toenemen.

De resultaten van deze studie bij Amerikaanse artsen ouder dan 50 jaar tonen aan dat multivitaminen geen enkel nut hebben als cardiovasculaire preventie en bevestigen hiermee de resultaten van de meeste studies over het cardiovasculaire preventieve effect van vitaminesupplementen en/of antioxidantia.

Uit deze meta-analyse van studies die het effect van een monotherapie met DPP4-inhibitoren versus andere orale antidiabetica op glykemiecontrole onderzochten kunnen we besluiten dat DPP4-inhibitoren op cardiovasculair vlak even veilig zijn als andere orale antidiabetica. Een beschermend effect van DPP4-inhibitoren voor cardiovasculaire gebeurtenissen kon met deze studie niet aangetoond worden.

Deze studies bevestigen de eerdere gegevens dat bariatrische heelkunde bij obese personen effectief is om cardiovasculaire verwikkelingen te voorkomen en diabetes te remediëren, maar dat deze interventie gepaard gaat met soms ernstige en/of vervelende ongewenste effecten. Medische opvolging met behandeling van deficiënties blijft dus noodzakelijk.

Deze studies wijzen niet op een duidelijk klinisch voordeel van de nieuwe behandelingen na een acuut coronair syndroom. Ze vestigen de aandacht op het verhoogde risico van majeure bloedingen bij associatie van een nieuw oraal anticoagulans met aspirine, al of niet gecombineerd met een thiënopyridine (vaak clopidogrel).

Deze meta-analyse toont aan dat bij patiënten, grotendeels zonder bekende cardiovasculaire ziekte, een behandeling met statines wel het risico van coronaire en cerebrovasculaire gebeurtenissen en de totale mortaliteit kan reduceren, maar niet de mortaliteit als gevolg van een myocardinfarct en een CVA. Het effect van statines is afhankelijk van het initiële cardiovasculaire risico. Een relevante daling van het relatieve risico vertaalt zich bij patiëntengroepen met een laag initieel risico, in een klein verschil in absoluut risico en dit maakt op zijn beurt de behandeling economisch minder verdedigbaar. Op basis hiervan zal men al of niet een behandeling met statines opstarten.

Deze meta-analyse kan niet méér harde besluiten formuleren dan deze die verschenen na de publicatie van de originele RE-LY-studie, omdat er onvoldoende bijkomende gepubliceerde gegevens beschikbaar zijn: dabigatran gaat waarschijnlijk gepaard met een verhoogd risico van myocardinfarct of van acuut coronair syndroom, een risico dat samen met de andere ongewenste effecten moet afgewogen worden tegen het mogelijke voordeel.

We kunnen besluiten dat een groepsprogramma met cognitieve gedragstherapie na het doormaken van een coronaire gebeurtenis het risico van herval van cardiovasculaire aandoeningen of een acuut myocardinfarct klinisch relevant vermindert. Deze studie laat echter niet toe om het netto-effect van cognitieve gedragstherapie te bepalen.

Er bestaat momenteel nog weinig bewijs over het cardiovasculaire risico van calciumsupplementen al of niet in associatie met vitamine D bij oudere vrouwen. Anderzijds houden de beschikbare studies geen rekening met het potentiële voordeel van calcium en vitamine D voor de preventie van fracturen, die op hun beurt kunnen leiden tot cardiovasculaire of andere mortaliteit. Calcium en vitamine D blijven aanbevolen bij personen met een bewezen tekort, bij hoogbejaarden, bij geïnstitutionaliseerde ouderen bij wie frequent een tekort optreedt, en ook bij patiënten die medicatie tegen osteoporose gebruiken (bv. bisfosfonaten).

Deze open-label RCT van matige methodologische kwaliteit bevestigt eerder gepubliceerde resultaten dat influenzavaccinatie bij patiënten met coronair lijden effectief is in de secundaire preventie van ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen.

We beschikken niet over harde bewijzen dat aspirine (met of zonder dipyridamol) nuttig is voor cardiovasculaire preventie bij patiënten met perifeer vaatlijden (behalve eventueel op het vlak van CVA).

Deze studie toont aan dat bij patiënten met voorkamerfibrillatie en verhoogd risico van CVA, waarvoor vitamine K-antagonisten gecontra-indiceerd zijn, de associatie van clopidogrel en aspirine winst oplevert ten opzichte van alleen aspirine voor de preventie van majeure vasculaire accidenten (vooral CVA). De winst overtreft lichtjes het verhoogde bloedingsrisico, maar dit moet nog in de praktijk bevestigd worden.

Tien jaar na het stopzetten van de UKPDS-studie, die het belang onderzocht van een intensieve behandeling van type 2-diabetes (streefwaarde van nuchtere glykemie <110 mg/dl) versus een conventionele behandeling, toont deze observationele studie een blijvend gunstig effect aan op het aantal microvasculaire gebeurtenissen en een gunstig effect op lange termijn (tien jaar na het beëindigen van de RCT) op de incidentie van myocardinfarct en totale mortaliteit.

Deze observationele studie toont aan dat het gunstige cardiovasculaire effect van een intensieve bloeddrukcontrole versus een conventionele controle verdwenen is 8,6 jaar na het stopzetten van de RCT. Rekening houdende met de resultaten van de Steno-2-studie kunnen we besluiten dat alleen een volgehouden, goede bloeddrukcontrole cardiovasculaire winst zal opleveren op langere termijn.

Deze studie toont aan dat bij patiënten met een hg-CRP >2, een normaal lipidenprofiel en zonder hypertensie of diabetes, een behandeling met rosuvastatine (20 mg per dag) een 1,2% daling geeft van het absolute risico van een eerste incident (niet-fataal myocardinfarct, niet-fataal CVA, hospitalisatie voor onstabiele angor, arteriële revascularisatieprocedure of overlijden ten gevolge van een cardiovasculaire aandoening). Het gaat hier om een eerste studie die dit onderzoekt. De absolute risico’s in de bestudeerde populatie zijn zeer klein en de ongewenste effecten van de interventie op lange termijn zijn onvoldoende bekend.

Deze placebogecontroleerde, gerandomiseerde studie met onvoldoende power levert geen bewijs voor het nut van aspirine en/of anti-oxidantia voor de primaire preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen of van overlijden bij diabetici met asymptomatisch vaatlijden van de onderste ledematen. Hiermee sluit deze studie aan bij de conlusies van eerdere studies en meta-analyses over primaire preventie bij patiënten met type 2-diabetes.

Bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico en intolerantie voor ACE-inhibitoren toont deze TRANSCEND-studie geen statistisch significant voordeel aan van telmisartan, noch voor de primaire noch voor de secundaire samengestelde uitkomstmaat. De secundaire uitkomstmaat is dezelfde als de primaire uitkomstmaat van de HOPE-studie met ramipril. Wanneer we bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico, als preventie van cardiovasculaire verwikkelingen, een geneesmiddel voorschrijven dat inwerkt op het renine-angiotensine systeem, blijven ACE-inhibitoren de eerste keuze. Of het toevoegen van deze geneesmiddelen aan plaatjesremmers, statines, … die voor deze indicatie meer onderbouwd zijn, bijkomende winst oplevert, moet nog op een correcte manier onderzocht worden.

Deze meta-analyse, gebaseerd op individuele patiëntgegevens, toont een toename aan van het risico van een cardiovasculaire gebeurtenis bij patiënten die over een lange termijn celecoxib nemen (minstens drie jaar). Dit risico is duidelijk hoger voor personen met een initieel hoog cardiovasculair risico (zoals diabetes, cardiovasculaire voorgeschiedenis, ouder dan 75 jaar en een andere risicofactor). De meta-analyse levert geen informatie over de cardiovasculaire veiligheid van celecoxib aan een dosis van minder dan 400 mg per dag. Deze resultaten zijn een bevestiging van vorige vaststellingen. De arts zal dus zorgvuldig het potentiële voordeel van een behandeling met celecoxib moeten afwegen tegenover de risico’s voor de patiënt.

De ONTARGET-studie toont aan dat bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico telmisartan niet inferieur is aan ramipril op het vlak van preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen. Voor deze indicatie is de effectiviteit (evenredig met het initiële risico) bewezen van ramipril versus placebo en indirect van telmisartan versus placebo. Voor de associatie van beide geneesmiddelen is er geen enkele winst aangetoond in vergelijking met ramipril maar treden er wel meer ongewenste effecten op.

Deze studie toont het nut aan van een intensieve behandeling van type 2-diabetes met een gliclazide met vertraagde vrijstelling, gecombineerd met andere antidiabetica, gericht op een streef HbA1c = 6,5%, in de preventie van nefropathie. Er is geen bewijs van winst op het vlak van macrovasculaire gebeurtenissen. Een andere studie met gelijkaardig protocol werd vroegtijdig stopgezet omwille van het toegenomen risico van overlijden met een intensieve behandeling. Voor patiënten met type 2-diabetes blijven de aanbevelingen dus ongewijzigd: rookstop, aangepaste voeding en fysieke inspanningen, controle van de bloeddruk, plaatjesremmers en statines indien geïndiceerd, en glykemiecontrole gericht op HbA1c< 7%.

Het vroegere besluit van Minerva wordt bevestigd: artsen dienen zeer voorzichtig te zijn bij het voorschrijven van rosiglitazon. Er is nog geen meerwaarde aangetoond van rosiglitazon ten opzichte van andere orale antidiabetica en het geneesmiddel heeft een hoger risico van myocardinfarct en hartinsufficiëntie. Metformine waarvan het cardiovasculaire voordeel vaststaat, blijft de eerstekeuzebehandeling voor type 2-diabetes.

Deze studie toont aan dat bèta-caroteen, vitamine C en vitamine E, alleen of in combinatie, versus placebo geen betere bescherming geven tegen cardiovasculaire aandoeningen, bij vrouwen na een cardiovasculair accident of met tenminste 3 cardiovasculaire risicofactoren.

Deze open, gerandomiseerde studie toont geen significant voordeel aan van de combinatie van aspirine met een anticoagulans versus enkel aspirine op het gebied van preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen bij patiënten met perifeer arterieel vaatlijden (vooral van de onderste ledematen of de carotiden). Integendeel, deze combinatie verhoogt significant het bloedingsrisico. Monotherapie met aspirine blijft dus de eerstekeuzebehandeling.

Deze heranalyse van een oude studie toont aan dat bij patiënten met een initieel hoog cardiovasculair risico, met of zonder perifere arteriële vaatziekte, het toevoegen van 40 mg simvastatine aan de behandeling een daling voor een breed gedefinieerd eindpunt van ongeveer 24% voor gevolg heeft. Aanwezigheid van perifere arteriële vaatziekte klasseert de patiënt in de groep met verhoogd cardiovasculair risico.

Deze meta-analyse toont aan dat bij type-2 diabetici rosiglitazon het risico van myocardinfarct en mogelijk van cardiovasculair overlijden verhoogt in vergelijking met placebo of met een ander oraal antidiabeticum. Rosiglitazon heeft geen klinische meerwaarde tegenover andere orale antidiabetica. Op basis van deze bevindingen is het raadzaam om voorzichtig te zijn met het voorschrijven van rosiglitazon. Metformine heeft een bewezen cardiovasculair voordeel en blijft daarom eerste keuze.

Deze meta-analyse toont aan dat na een acuut coronair syndroom bij patiënten <70 jaar die geen invasieve behandeling ondergingen, warfarine toevoegen aan een behandeling met aspirine het risico op myocardinfarct, CVA en revascularisatie reduceert, maar het risico op mineure en majeure bloedingen verhoogt. De verhouding tussen de cardiovasculaire winst en het risico op bloedingen is afhankelijk van het cardiovasculaire risico en het bloedingsrisico van de patiënt. Omdat we op dit moment niet beschikken over gevalideerde scores om deze risico’s na een acuut coronair syndroom te berekenen, wordt de combinatie van warfarine en aspirine in de praktijk slechts zelden gebruikt.

De FIELD-studie kon bij diabetici met een verhoogd cardiovasculair risico geen effect aantonen van fenofibraat op het totale aantal coronaire gebeurtenissen. Andere studies met andere fibraten gaven tegenstrijdige resultaten. Het effect van statines is bij deze groep patiënten wel voldoende aangetoond.

Deze studie toont aan dat bij patiënten met hartfalen na een myocardinfarct, valsartan en captopril even effectief zijn. De combinatie levert geen bijkomend voordeel op en veroorzaakt meer ongewenste effecten.Toegevoegd aan andere klassieke post-infarctbehandelingen (aspirine, ß-blokker en statine) blijft een ACE-inhibitor de referentiebehandeling voor deze indicatie; een sartaan kan een alternatief zijn in geval van intolerantie.

Acetylsalicylzuur (aspirine) in een dosering van 75 à 150 mg per dag blijft de eerste keuze anti-aggregerende behandeling in de primaire en secundaire preventie van cardiovasculaire accidenten bij patiënten met een hoog ischemisch risico. Dit geldt voornamelijk voor patiënten in de acute fase van een coronair accident of met een cerebraal accident in de voorgeschiedenis, maar ook bij patiënten met een myocardinfarct in de voorgeschiedenis en in geval van hoog arterieel risico (stabiele angor, perifeer lijden, diabetes) en in mindere mate in de acute fase van een cerebraal accident. De andere anti-aggregantia bieden geen voordeel ten opzichte van aspirine.

Deze post hoc analyse suggereert dat de bloeddruk mogelijk een rol speelt bij de effectiviteit van aspirine in de primaire preventie van cardiovasculair lijden. Er zijn prospectieve studies nodig om deze hypothese te onderzoeken.

Dit is de eerste studie die er op wijst dat sertraline in bepaalde indicaties effectief is in de behandeling van patiënten die na het doormaken van een myocardinfarct of een acuut coronair syndroom een majeure depressie vertonen. Er zijn echter beperkingen: de patiënten moeten vroeger al een majeure depressie hebben doorgemaakt, alle interacties en ongewenste bijwerkingen zijn nog niet bekend en het is niet aangewezen bij patiënten met andere cardiovasculaire risicofactoren. Een extrapolatie naar andere SSRI’s is zeker niet verantwoord.

De 'Heart Protection Study' (HPS) bevestigt de resultaten van eerdere studies die het effect onderzochten van statines op cardiovasculair risico: het klinisch belang van het effect van statines neemt toe naarmate het initiële absolute cardiovasculaire risico van de patiënt hoger is. Dit effect blijft bestaan bij toenemende leeftijd en is klinisch relevant bij personen ouder dan 75 jaar. De meeste guidelines hanteren een ondergrens van de totaal- en LDL-cholesterol waarboven men dient te starten met een statinebehandeling. De HPS draagt argumenten aan om bij patiënten met een hoogrisicoprofiel deze ondergrens in vraag te stellen. Het afkappunt dat bepaalt of men dient te starten met een statinebehandeling, blijft onderwerp van een maatschappelijk debat, waarbij klinische winst en kostprijs moeten worden afgewogen ten opzichte van andere prioriteiten in de gezondheidszorg. In een tweede luik van de HPS kon men met antioxidantia (vitamine E, C en bèta-caroteen) bij patiënten met een hoog cardiovasculair risico geen reductie van mortaliteit of morbiditeit bereiken, hetgeen de resultaten van eerder onderzoek bevestigt.

Doxazosine (in België momenteel niet gecommercialiseerd) en andere alfablokkers (zoals terazosine en prazosine) zijn geen eerste keuze bij de behandeling van hypertensie. In geval van aanwezigheid van klinische tekenen van hartfalen moet de huisarts met deze medicatie zeker voorzichtig zijn.

Hoewel deze studie suggereert dat bij diabeten met meertaks coronair lijden CABG de voorkeur heeft boven PTCA, is er nood aan aanvullende gegevens alvorens een evidence-based aanbeveling te kunnen maken.

Deze studie toont aan dat het niet zinvol is om na een myocardinfarct een behandeling met vitamine E te starten. Behandeling met polyonverzadigde vetzuren (PUFA) kan de totale sterfte reduceren, maar de NNT is hoog (77 patiënten moeten gedurende 3,5 jaar worden behandeld om één overlijden te vermijden). Het is daarom niet aan te bevelen om bij postinfarctpatiënten PUFA te starten.

Het lijkt zinvol om ook aan bejaarde diabetespatiënten ß-blokkers voor te schrijven als secundaire preventie na een acuut myocardinfarct. Verder prospectief en placebogecontroleerd onderzoek dient dit echter hard te maken.

Ook na deze studie blijft een diureticum of een ß-blokker de eerste keuze bij patiënten met primaire hypertensie (uitgangswaarde van de diastolische bloeddruk =100 mm Hg). Omwille van een negatieve kosten-batenbalans blijft captopril een tweedekeuzepreparaat.

Deze baanbrekende studie bewijst dat het ook op lange termijn belangrijk is patiënten met vermoeden van acuut myocardinfarct dringend te laten hospitaliseren. Streptokinasetoediening is zeer belangrijk, ook bij bejaarde patiënten. Aspirine (160 mg) werkt additief en zal, indien er geen contra-indicaties bestaan, liefst reeds door de huisarts zelf worden toegediend.