Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

De werkzaamheid van verschillende bèta-blokkers (metoprolol, carvedilol, bisoprolol, atenolol en nebivolol) op het vlak van mortaliteit bij chronisch hartfalen kwam al ter sprake in Minerva naar aanleiding van een meta-analyse uit 2009 (1,2). Metoprolol, carvedilol en bisoprolol hadden bij patiënten met chronisch hartfalen een significant positief effect op de overleving met een effectgrootte die samenging met de mate van vermindering van de hartfrequentie. Tussen deze 3 bèta-blokkers onderling was er geen verschil. In de COMET-studie was carvedilol wel superieur aan metoprolol zonder vertraagde vrijstelling (metoprololtartraat) (3,4).

De huidige richtlijnen voor chronisch hartfalen hebben naast de keuze voor metoprolol, carvedilol en bisoprolol ook nebivolol als optie toegevoegd (5-7).

Naar aanleiding van de resultaten van de COMET-studie deden DiNicolantonio et al. een uitgebreid literatuuronderzoek over de te verkiezen bèta-blokker bij hartfalen, maar ook bij myocardinfarct (8). Deze auteurs zochten systematisch naar RCT’s die het effect evalueerden van de bovenvermelde bèta-blokkers op mortaliteit, incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen, hartfalen en heropname in het ziekenhuis voor een cardiovasculaire pathologie. In de verschillende analyses includeerden ze 11 RCT’s, waarvan er slechts 4 een Jadad-score ≥3 behaalden. De resultaten van de verschillende meta-analyses die carvedilol vergeleken met de andere bovenvermelde cardioprotectieve bèta-blokkers zien er als volgt uit:

• globale mortaliteit bij patiënten met hartfalen (N=8, n=4 563): RR 0,85 (met het random effects model); 95% BI van 0,78 tot 0,93; I2=0%)
• vermindering van het aantal heropnames in het ziekenhuis voor hartfalen bij patiënten met hartfalen (N=2; n=3 099): geen significant voordeel voor carvedilol in vergelijking met de andere cardioprotectieve bèta-blokkers
• globale mortaliteit bij patiënten met een acuut myocardinfarct (N=3, n=644): RR 0,55 (met het fixed effects model); 95% BI van 0,32 tot 0,94; echter niet significant met het random effects model: RR 0,56; 95% BI van 0,26 tot 1,12; p=0,10; I2=10%
• niet-fataal myocardinfarct bij patiënten met acuut myocardinfarct (N=3; n=644): geen significant voordeel voor carvedilol in vergelijking met de andere cardioprotectieve bèta-blokkers.

Het aantal patiënten was gering in de meeste studies, behalve in de COMET-studie (3 029 patiënten). Deze studie beïnvloedde dus sterk de resultaten van de meta-analyse voor het eindpunt ‘mortaliteit’ bij patiënten met hartfalen (94% van de overlijdens) en is de enige RCT met een voordeel op het vlak van mortaliteit voor carvedilol versus de andere bèta-blokkers.

De BMJ publiceerde in 2013 een netwerk meta-analyse van goede kwaliteit die de Bayesiaanse methodologie toepaste (9). Deze meta-analyse includeerde alleen RCT’s over de werkzaamheid van bèta-blokkers bij hartfalen met verminderde ejectiefractie. De auteurs besluiten dat het hier gaat om een klasse-effect, zonder superioriteit van de ene bèta-blokker ten opzichte van de andere.

Besluit

Deze meta-analyse vergelijkt de werkzaamheid van carvedilol met deze van andere β1-selectieve bèta-blokkers en toont op het vlak van mortaliteit een voordeel aan van carvedilol ten opzichte van metoprolol zonder vertraagde vrijstelling, wat we al wisten naar aanleiding van de COMET-studie (3). Behalve de winst van metoprololtartraat op het vlak van mortaliteit in één studie, die met haar relatieve gewicht de meta-analyse volledig domineert, kon men bij patiënten met hartfalen voor geen enkel eindpunt een meerwaarde aantonen van carvedilol versus de andere bèta-blokkers. Ook na een acuut myocardinfarct had carvedilol voor geen enkel eindpunt een meerwaarde. Deze meta-analyse brengt geen argumenten aan om de huidige richtlijnen te wijzigen.

Referenties

1. Lemiengre M. Bèta-blokkers bij chronisch hartfalen: daling van hartfrequentie is gerelateerd met de overleving. Minerva online 28/01/2011.
2. McAlister FA, Wiebe N, Ezekowitz JA, et al. Meta-analysis: beta-blocker dose, heart rate reduction and death in patients with heart failure. Ann Intern Med 2009;150:784-94.
3. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al; COMET Investigators. Comparison of carvediloland metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): a randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7-13.
4. Lemiengre MB, Lemiengre M. Carvedilol versus metoprolol bij chronisch hartfalen. Minerva 2005;4(5);70-2.
5. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult. J Am Coll Cardiol 2001;38:2101-13.
6. 6. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology, developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29:2388-442.
7. Van Royen P, Boulanger S, Chevalier P, et al. Chronisch hartfalen. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Huisarts Nu 2011;40:S158-S186.
8. DiNicolantonio JJ, Lavie CJ, Fares H, et al. Meta-analysis of carvedilol versus beta 1 selective beta-blockers (atenolol, bisoprolol, metoprolol, and nebivolol). Am J Cardiol 2013;111:765-9.
9. Chatterjee S, Biondi-Zoccai G, Abbate A, et al. Benefits of β blockers in patients with heart failure and reduced ejection fraction: network meta-analysis. BMJ 2013;346:f55.