Achtergrond

Er lijkt enige evidentie te bestaan dat psychosociale factoren bijdragen tot het risico van coronair hartlijden (1). Tal van psychologische interventies om het risico van recidief te verminderen zijn reeds onderzocht, maar uit een recente meta-analyse bleek hun effect onduidelijk te zijn (2). Met deze studie wou men nagaan of een groepsbehandeling op basis van cognitieve gedragstherapie cardiovasculaire recidieven kan voorkomen nadat reeds een coronaire gebeurtenis heeft plaatsgevonden.

Samenvatting

Bestudeerde populatie

• 362 mannen (n=277) en vrouwen (n=85) van 75 jaar of jonger (gemiddelde leeftijd 61 tot 62 jaar), ontslagen uit een universitair ziekenhuis (Uppsala, Zweden) na behandeling voor acuut myocardinfarct, PTCA of CABG
• overige inclusiecriteria: in de buurt van het ziekenhuis wonen, Zweeds-sprekend, gezondheidstoestand moest verwijzing toelaten naar de huisarts voor verdere nazorg en dit binnen het jaar na opname in het ziekenhuis
• geen duidelijke vermelding van exclusiecriteria.

Onderzoeksopzet

• niet-geblindeerde RCT
• interventiegroep (n=192): standaardbehandeling + cognitieve gedragstherapie (CGT)
• controlegroep (n=170): alleen standaardbehandeling
• cognitieve gedragstherapie in groep (vijf tot negen deelnemers) bestond uit 20 sessies van twee uur, gespreid over één jaar; mannen en vrouwen gescheiden; nadruk op trainen van emotionele en gedragsmatige copingstrategieën om met stress om te gaan; pijlers van het programma: psycho-educatie, zelfmonitoring, vaardigheidstraining, cognitieve herstructurering en het naleven van zelf geformuleerde waarden in het leven
• de interventie vond plaats ten vroegste drie maanden en ten laatste één jaar na ontslag
• metingen na 5, 12, 18 en 24 maanden.

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaten: recidief van fatale en niet-fatale cardiovasculaire aandoening, recidief van acuut myocardinfarct en globale mortaliteit
• secundaire uitkomstmaten: levenskwaliteit
• gegevensverzameling via nationaal register van ziekenhuisopnames en nationaal register van overlijdensaangiften (met eventuele resultaten van autopsie)
• analyse volgens intention to treat en met een Cox proportional hazards model.

Resultaten

• globale mortaliteit: geen significant verschil tussen beide groepen
• recidief cardiovasculaire aandoening: 41% lager in de interventiegroep (HR 0,59; 95% BI van 0,42 tot 0,83; p=0,002); NNT=9
• recidief myocardinfarct: 45% lager in interventiegroep (HR 0,55; 95% BI van 0,36 tot 0,85; p=0,007); NNT=10
• resultaten waren niet verschillend tussen mannen en vrouwen
• hoe meer sessies doorlopen, hoe groter het effect van CGT.

Besluit van de auteurs

De auteurs besluiten dat cognitieve gedragstherapie de kans op recidief van cardiovasculaire aandoeningen en myocardinfarct verlaagt. Dat kan implicaties hebben voor secundaire preventieprogramma’s bij patiënten met een coronaire hartziekte.

Financiering

Zweedse private of openbare instellingen en de universiteit van Uppsala; de sponsors waren niet betrokken of hadden geen belangen bij het ontwerpen van het protocol, de dataverzameling, de analyses, de interpretatie en de redactie van de studie.

Belangenconflicten

De auteurs verklaren geen belangenvermenging te hebben.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

De studie-opzet beperkte zich tot een vergelijking van de standaardbehandeling met standaardbehandeling plus cognitieve gedragstherapie in groep. De vraag is of het niet zinvol was geweest om beide groepen ook te vergelijken met de combinatie van de standaardbehandeling en een andere interventie (bijvoorbeeld bijeenkomsten in groep waar gewoon gepraat of aan sport gedaan wordt). Op die manier had men beter het netto-effect van de specifieke cognitieve gedragstherapeutische interventie kunnen bepalen in vergelijking met gewone groepsbijeenkomsten.

De methodologie van de studie lijkt verder grotendeels in orde te zijn. Randomisatie en concealment of allocation worden goed beschreven en zijn correct verlopen. Bij aanvang van de studie waren er geen significante verschillen tussen de interventiegroep en de controlegroep op het vlak van sociodemografische kenmerken, levensstijl en usus, somatische kenmerken en medicatiegebruik. De auteurs voerden vooraf een powerberekening uit, maar konden het vooropgestelde aantal deelnemers echter niet bereiken. De analyse gebeurde met een Cox proportional hazards model.waarbij rekening gehouden werd met verschillende variabelen.

Interpretatie van de resultaten

De auteurs vertrokken van de hypothese dat door het aanleren van copingvaardigheden een verminderde emotionele reactiviteit optreedt, wat dan waarschijnlijk zorgt voor minder psychofysiologische belasting van het cardiovasculaire systeem. Over de link tussen coronair hartlijden en emoties zijn er al vaker modellen gepresenteerd (3) en onderzoek uitgevoerd naar mogelijke kwetsbaarheidsfactoren (4,5). Sommige auteurs hadden ook oog voor beschermende factoren (6). De resultaten van studies over het effect van bepaalde psychologische interventies waren tot nu toe tegenstrijdig (2). De hier besproken RCT toont aan dat cognitieve gedragstherapie in groep het aantal cardiovasculaire recidieven kan doen verminderen bij patiënten die reeds een standaardbehandeling krijgen na het doormaken van een coronaire gebeurtenis. Een NNT van 10 om één recidief te voorkomen kunnen we bovendien als klinisch relevant beschouwen. Gezien de opzet van de studie kunnen we echter niet achterhalen wat het netto-effect is van de specifieke cognitieve gedragstherapeutische interventie. Misschien speelt het groepseffect wel een grotere rol dan de cognitieve gedragstherapie op zich. De studie laat ook niet toe om te vergelijken met fysische revalidatieprogramma’s waar vaak ook een component van cognitieve gedragstherapie aanwezig is, en met individuele cognitieve gedragstherapie. De resultaten zijn waarschijnlijk ook moeilijk te extrapoleren naar de praktijk gezien de hoge compliantie van de deelnemers in deze studie. Gemiddeld was er per sessie een opkomst van 85% en slechts 4,2% volgde minder dan de helft van de sessies. Er was bovendien een sterk lineair verband tussen de mate van aanwezigheid tijdens de sessies en de mate van effect. Misschien is het zo dat meer zorg en aandacht op zich ook al enig effect ressorteert. Dat zijn zeker relevante vragen wanneer men bedenkt dat dergelijke interventie veel logistieke ondersteuning en opleiding van de behandelaars eist. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen of meer laagdrempelige interventies (bv. sportactiviteiten, zelfhulpgroepen) ook hetzelfde effect hebben.

Andere studies

Uit de studie van Eshah et al. weten we dat alleen psycho-educatie wel de kennis verhoogt, maar niet onmiddellijk leidt tot gedragsverandering (7). In een review kwam Albus tot de conclusie dat er nood was aan een multimodale interventie die ook focust op coping met de aandoening (8). Zoals de Cochrane Review van Rees et al. (2) kwam ook deze auteur tot de conclusie dat een effect op harde cardiovasculaire eindpunten tot op heden niet duidelijk is. De studie van Eshah et al. met betere opzet en methodologische kwaliteit kon wel een klinisch relevant effect aantonen van cognitieve gedragstherapie in het kader van een groepsinterventie. Toch is zeker in deze materie het laatste woord nog niet gezegd. In een onderzoek van Williams et al. bleek er bijvoorbeeld ook een verschillend verband te bestaan tussen stress en lichamelijke effecten alnaargelang de etnie (9).

Besluit van Minerva

We kunnen besluiten dat een groepsprogramma met cognitieve gedragstherapie na het doormaken van een coronaire gebeurtenis het risico van herval van cardiovasculaire aandoeningen of een acuut myocardinfarct klinisch relevant vermindert. Deze studie laat echter niet toe om het netto-effect van cognitieve gedragstherapie te bepalen.

Voor de praktijk

Volgens een recent KCE-rapport (2010) moet elke hartpatiënt die een coronaire interventie heeft ondergaan of die ontslagen is na een opname voor een coronaire aandoening, kunnen genieten van een aangepast oefenprogramma (10). Hiernaast kunnen bijkomende begeleidingssessies met het oog op het verbeteren van het cardiovasculaire risicoprofiel (dieet, ondersteuning bij rookstop, omgaan met stress) voorzien worden. Alle programma’s kunnen zowel in de ambulante praktijk als in een erkend centrum voor cardiale revalidatie uitgevoerd worden. Huisartsen hebben als belangrijkste taak patiënten aan te moedigen om aan dergelijke revalidatieprogramma’s deel te nemen.

De hier besproken studie ondersteunt het nut van een gedragstherapeutische interventie na het doormaken van een coronaire gebeurtenis.

Referenties

1. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;364:937-52.
2. Rees K, Bennett P, West R, et al. Psychological interventions for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004, Issue 2.
3. Stapelberg NJ, Neumann DL, Shum DH, et al. A topographical map of the causal network of mechanisms underlying the relationship between major depressive disorder and coronary heart disease. Aust N Z J Psychiatry 2011;45:351-69.
4. Denollet J, Brutsaert DL. Reducing emotional distress improves prognosis in coronary heart disease: 9-year mortality in a clinical trial of rehabilitation. Circulation 2001;104:2018-23.
5. Talala KM, Huurre TM, Laatikainen TK, et al. The contribution of psychological distress to socio-economic differences in cause-specific mortality: a population-based follow-up of 28 years. BMC Public Health 2011;11:138.
6. Low CA, Thurston RC, Matthews KA. Psychosocial factors in the development of heart disease in women: current research and future directions. Psychosom Med 2010;72:842-54.
7. Eshah NF, Bond AE, Froelicher ES. The effects of a cardiovascular disease prevention program on knowledge and adoption of a heart healthy lifestyle in Jordanian working adults. Eur J Cardiovasc Nurs 2010;9:244-53.
8. Albus C. Psychological and social factors in coronary heart disease. Ann Med 2010;42:487-94.
9. Williams ED, Steptoe A, Chambers JC, Kooner JS. Ethnic and gender differences in the relationship between hostility and metabolic and autonomic risk factors for coronary heart disease. Psychosom Med 2011;73:53-8.
10. Van Vlaenderen I,Worrall J, Raza S, Colle A, De Vos C, Strens D, Saka Ö, Moore B, Eyssen M, Paulus. D. Cardiale revalidatie: klinische doeltreffendheid en gebruik in België. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2010. KCE Reports 140A.