Samenvatting

De auteurs stellen vast dat sint-janskruid frequent wordt gebruikt voor alle vormen van depressie maar dat het effect bij majeure depressie niet is onderbouwd. Om dit te onderzoeken verrichtten ze een dubbelblinde RCT in twaalf universitaire en eerstelijnscentra voor psychiatrie. Driehonderdveertig volwassenen met majeure depressie werden opgenomen in de studie. Zij dienden minstens een score te behalen van 20 op de Hamilton-depressieschaal (HAMD). Aan de patiënten werd gedurende acht weken hypericum perforatum of sertraline of placebo gegeven, respectievelijk in een dosis van 900 tot 1.500 mg hypericum perforatum en 50 tot 100 mg sertraline. Patiënten met een score boven twee voor het HAM-D-item 'suïcide' werden niet geïncludeerd. Als primair eindpunt werd de verandering van de HAM-D score gebruikt en de 'Clinical Global Impressions Scales for severity and improvement' (CGI-S en CGI-I). De veiligheid werd gemeten via een checklist bij de patiënt, de therapietrouw door een telling van de pillen. Er was géén verschil in het vroegtijdige stoppen met de medicatie. Merkwaardig genoeg daalde de gemiddelde score op de Hamilton-schaal voor de drie groepen maar was er geen significant verschil in de lineaire daling over een tijdspanne van acht weken (volledige respons voor hypericum 38,1%, placebo 43,1%, sertraline 48,6%). Sertraline scoorde beter maar niet significant op de CGI-I schaal (p=0,02). De auteurs besluiten dat deze studie geen effect kan aantonen van sint-janskruid bij patiënten met matig ernstige depressie.

Bespreking

Methodologisch staat deze RCT vrij goed op punt. Het extract van sint-janskruid (0,12-0,28% hypericum) werd door de firma zelf geleverd, is het best gedocumenteerde extract en geeft de beste resultaten. Deze studie kan dus de vergelijkingen met andere extracten doorstaan. Het blijft merkwaardig dat in dergelijke studies de dosissen worden opgetrokken tijdens de studieperiode (voor sint-janskruid van 500 tot 1.500 mg en voor sertraline van 50 tot 100 mg).

Dat sint-janskruid niet effectief is bij majeure depressie is niet verrassend 1,2. Opmerkelijker nog is dat sertraline evenmin een significant effect heeft op het verloop van een majeure depressie. De auteurs benadrukken hier het belang van een placebo: zonder placeboarm zou uit de studie blijken dat sint-janskruid even effectief is als sertraline! Hierbij dient te worden verwezen naar studies waarbij géén verschil in effect wordt aangetoond tussen antidepressiva en placebo 1.

Belangrijk hierbij is de bevinding dat er wel een significant verschil wordt gevonden in ongewenste bijwerkingen. Van sertraline verbaast het ons niet dat het meer diarree, anorgasmie en zweten veroorzaakt. Sint-janskruid geeft ook significant meer anorgasmie, maar ook urineretentie en opzwelling. De vrije verkoop van dit geneesmiddel komt hierdoor in vraag te staan.

Door deze studie komt nog duidelijker naar voor dat sint-janskruid voor majeure depressie niet alleen ondoeltreffend is, maar ook heel wat ongewenste bijwerkingen heeft 1. Voor mineure depressie lijkt sint-janskruid effectief maar de plaats in het formularium van de arts staat nog niet vast 1,3,4. Meer onderzoeken moeten worden verricht om de juiste extractdosis te bepalen. Men heeft nog geen totaalzicht op alle, soms ernstige, bijwerkingen en men weet weinig over de veiligheid in verband met alcoholgebruik, rijvaardigheid en het gebruik bij zwangerschap en borstvoeding. Bovendien worden nu ook steeds meer interacties beschreven onder meer met ciclosporine en warfarine 5. Het besluit in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde is heel duidelijk "Een harde conclusie is dat ook het gebruik van vrij verkrijgbare kruidenmengsels niet zonder risico is. Bij het combineren met andere geneesmiddelen, met name CYP3A4- en P-glycoproteïnesubstraten, bestaat de kans op therapiefalen van deze geneesmiddelen. Stoppen met hypericum na langdurig gebruik kan resulteren in hogere spiegels van gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen, met het daarbij behorende risico van bijwerkingen" 6. Ook het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium waarschuwt in dezelfde zin 7.

In dit tijdschrift pleiten we ervoor dat de overheid haar houding zou herzien. Er zijn steeds meer argumenten om sint-janskruid tot de volwaardige geneesmiddelen te rekenen en het enkel op voorschrift ter beschikking te stellen van patiënten 1,4.

Besluit

Deze studie bevestigt de stelling dat sint-janskruid niet effectief is bij majeure depressie. De plaats bij mineure depressie staat nog niet vast omdat de juiste extractdosis niet bekend is. Er zijn tevens te weinig gegevens beschikbaar over de mogelijke (ernstige) bijwerkingen, interacties en het gebruik bij risicopersonen. Daarom wordt het hoog tijd dat alle vormen van sint-janskruid als geneesmiddel worden geregistreerd en enkel op voorschrift te verkrijgen zijn.

Belangenvermenging/financiering

Deze studie werd gefinancierd door het ‘National Center for Complementary and Alternative Medicine’ en het ‘National Institute of Mental Health to Duke University Medical Center’ (V.S.). De studiemedicatie werd geleverd door de firma’s Lichwer Pharma en Pfizer. De auteurs van de studiegroep hebben financiële banden met verschillende farmaceutische bedrijven.

Literatuur

1. Geddes J, Butler R. Depressive disorders. Clin Evid 2002;7:867-82.
2. Shelton R, Keller M, Gelenberg A, et al. Effectiveness of St. John’s Wort in major depression. JAMA 2001;285:1978-86.
3. Philipp M, Kohner R, Hiller KO. Hypericum extract versus imipramine or placebo in patients with moderate depression: randomised multicentre study of treatment for eight weeks. BMJ 1999;319:1534-9.
4. Stuer H. Sint-janskruid voor depressie: een veiliger alternatief? Huisarts Nu (Minerva) 2000;29(3):149-52.
5. Interactions entre médicaments et millepertuis. Revue Prescrire 2000;20:281.
6. Baede-Van Dijk PA, Van Galen E, Lekkerkerker JFF. Combinaties van hypericum perforatum (sint-janskruid) met andere geneesmiddelen risicovol. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:811-2.
7. Bogaert M, Maloteaux JM. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. BCFI, 2001.