Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

De laatste jaren zijn er stemmen opgegaan om ter preventie van ulcuslijden een eradicatie voor te stellen bij patiënten die positief zijn voor Helicobacter pylori (Hp) en NSAID’s moeten gebruiken. Omwille van de tegenstrijdige resultaten uit het verleden, hebben Chan et al. een RCT opgezet waarbij de onderzoekspopulatie werd beperkt tot Hp-positieve artrosepatiënten, die nieuwe gebruikers waren van NSAID’s, matige dyspepsie vertoonden of een voorgeschiedenis hadden van bewezen peptisch ulcus. Deze 102 patiënten namen gedurende één week omeprazol gecombineerd met een antibioticum of een placebo. Vanaf het begin van de studie werd gedurende zes maanden aan alle deelnemers ook diclofenac 100 mg (in retardvorm) per dag gegeven.

De kans om tijdens of aan het einde van deze zes maanden bij endoscopie een ulcus te hebben, was in de eradicatiegroep 12% en in de placebogroep 34% (p=0,0085). Een gecompliceerd ulcus (symptomatisch of bloedend) trad op bij 4% in de eradicatiegroep en 27% in de placebogroep (p=0,0026).

Deze studie toont aan dat bij Hp-positieve artrosepatiënten met dyspepsie of met ulcusantecedenten, het risico van endoscopisch aangetoonde en ook verwikkelde ulcera verminderd wordt als bij het opstarten van een langdurige behandeling met NSAID’s een behandeling ter eradicatie van Helicobacter pylori wordt gegeven.

Bespreking

Het gaat hier om een methodologisch goed uitgevoerde studie (gerandomiseerd en dubbelblind) bij patiënten (weliswaar met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar) met een duidelijk risico op ulcuslijden en die omwille van gewrichtsklachten voor het eerst NSAID’s innamen. Het besluit van deze studie lijkt duidelijk en toch blijft er een terechte aarzeling om dit ook in de praktijk toe te passen. In eerste instantie is het moeilijk om deze risicogroep te onderkennen via een nauwkeurige anamnese of een Hp-serologie. In deze studie werd de ureum-ademtest gebruikt, maar die is bij ons moeilijker uit te voeren en duurder dan een Hp-serologie.Ten tweede kan men zich de vraag stellen wat de feitelijke rol zou kunnen zijn van enerzijds Helicobacter pylori en anderzijds NSAID’s in het ulcuslijden, zonder te vergeten dat het maagzuur nog altijd de belangrijkste en onontbeerlijke factor blijft in de ulcerogenesis. Om op deze vraag een antwoord te vinden, publiceerde een groep Canadese onderzoekers een meta-analyse 1. Van de 463 geïdentificeerde artikels werd 95% niet in aanmerking genomen. Bijgevolg stoelt hun meta-analyse op 25 aanvaardbare studies. Zij kwamen tot de vaststelling dat het peptisch ulcus bij NSAID-gebruikers meer voorkwam bij Hp-positieve (42%) dan bij Hp-negatieve (26%) personen. Vervolgens ontdekten zij dat in case-controlstudies NSAID-gebruikers met een Hp-infectie 61 maal meer kans hadden op een ulcus dan personen die Hp-negatief waren en geen NSAID’s gebruikten. Er blijkt inderdaad niet alleen sprake van een onafhankelijk mechanisme waarbij de twee factoren afzonderlijk het risico van een peptisch ulcus en een bloeding kunnen verhogen. Deze factoren hebben ook een additief effect bij het ontstaan van al dan niet verwikkeld ulcuslijden.

Een Europees onderzoek kwam tot de conclusie dat voor chronische gebruikers van NSAID’s de relatie tussen Helicobacter pylori, NSAID’s en ulcus niet kon bewezen worden 2. Volgens Chan gaat het hier derhalve over twee verschillende risicogroepen (nieuwe versus chronische gebruikers). De reden voor dit risicoverschil is echter nog niet duidelijk. Hier stuiten we evenwel op een fundamenteel probleem: men constateert een aantal verbanden, maar men kan nog geen verklaring geven voor de uitzonderingen op die verbanden.

De kritische lezer blijft dus op zijn honger zitten en de huisarts zit nog steeds met de vraag: beantwoordt mijn patiënt aan het risicoprofiel? De aangehaalde meta-analyse geeft ons daarentegen toch wat meer zekerheid in verband met de synergie tussen Helicobacter-infectie en NSAID’s in het ontstaan van het peptisch ulcus en bevestigt een vroegere aanbeveling om bij patiënten met antecedenten van peptisch ulcus een eradicatie van Helicobacter voor te stellen 3. Indien een langdurige behandeling met NSAID’s moet worden gestart, geldt deze aanbeveling zeker.

Besluit

Bij elke patiënt met een verleden van ulcuslijden of met een matige dyspepsie moet bij het toedienen van NSAID‘s een balans worden opgemaakt van de risico’s op ulcuslijden die deze patiënt vertoont. Een factor die dat risico gevoelig doet stijgen, is de aanwezigheid van Helicobacter pylori in de maag. Het eradiceren ervan vermijdt echter niet alle ulcera.Men kan bijgevolg nog niet spreken van een consensus om een eradicatie uit te voeren bij alle NSAID-gebruikers,wel van een therapeutische mogelijkheid die door verder onderzoek moet worden bevestigd.

Daarom is het aan te bevelen om bij álle artrosepatiënten (en niet alleen bij artrosepatiënten met verhoogd risico op een ulcus) eerst behandeling met paracetamol en oefentherapie toe te passen alvorens NSAID’s voor te schrijven.

Belangenvermenging/financiering

Dit onderzoek werd gefinancierd door de universiteit van Hongkong. Belangenvermenging is niet vermeld.

1. Huang J, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic- ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002;359:14-22.
2. Hawkey CJ,Tulassay Z, Szczepanski L, et al. Randomised controlled trial of Helicobacter pylori eradication in patients on non-steroidal anti-inflammatory drugs: HELP NSAIDs study. Helicobacter eradication for lesion prevention. Lancet 1998;352:1016-21.
3. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht Consensus Report. The European Helicobacter pylori study group (EHPSG). Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9:1-2.