Samenvatting

Hoewel relatief zeldzaam is renovasculaire hypertensie de meest voorkomende vorm van secundaire hypertensie. De twee meest frequente oorzaken hiervan zijn fibromusculaire dysplasie van de nierarterie(s), vooral voorkomend bij jonge vrouwen, en atheromatose, vooral bij de oudere man. Men moet eveneens in de richting van renovasculaire hypertensie denken als men wordt geconfronteerd met vrij snel ontstane hypertensie, ernstige hypertensie, hypertensie die onvoldoende beantwoordt aan meervoudige antihypertensieve behandeling (refractaire hypertensie), bij aanwezigheid van peri-umbilicale vaatgeruis bij klinisch onderzoek, bij vermindering van de nierfunctie en bij patiënten met eventueel andere lokalisaties van atheromatose. Invasieve behandeling bestond aanvankelijk uit reconstructieve vaatchirurgie, eventueel nefrectomie. Naderhand kon transluminale angioplastiek of ballondilatatie van de nierarterie(s) worden uitgevoerd, eventueel in een latere fase aangevuld met stentplaatsing. Toen angioplastiek reeds meerdere jaren werd toegepast, wezen enkele kleinere gerandomiseerde studies echter op het mogelijk beperkte succes van ballondilatatie bij renovasculaire hypertensie op basis van atheromatose 1,2.

VAN JAARSVELD et al. hebben de verdienste een relatief grote studie te hebben uitgevoerd waarbij 106 patiënten met renovasculaire hypertensie op basis van atheromatose met diameterreductie van 50% of meer, werden gerandomiseerd op basis van behandeling met angioplastiek of geneesmiddelen. De diastolische bloeddruk diende, ondanks behandeling met twee antihypertensiva, = 95 mm Hg te bedragen terwijl het serumcreatinine < 2,3 mg/dL diende te zijn. Na een follow-up van drie maanden was de bloeddruk in de gedilateerde groep gedaald van 179/104 mm Hg naar 169/99 mm Hg en in de medicamenteus behandelde groep van 180/103 mm Hg naar 176/101 mm Hg. De verschillen tussen de twee groepen waren evenwel niet significant (p= 0,25). De eerste groep nam wel minder geneesmiddelen (gemiddeld 1,9 vergeleken met 2,5; p=0,002). Nadien wordt de interpretatie van de studie moeilijker, aangezien bij 22 van de 50 patiënten in de medicamenteuze groep een angioplastiek werd uitgevoerd omwille van slechte bloeddrukcontrole met drie of meer geneesmiddelen of omwille van een achteruitgang van de nierfunctie. Bij drie van de 56 angioplastiekpatiënten werd chirurgische revascularisatie uitgevoerd. Op het einde van de volledige follow-up van twaalf maanden bedroeg de ‘intention-to-treat’ bloeddruk in de angioplastiekgroep 160/93 mm Hg en in de medicamenteus te behandelen groep 163/ 96 mm Hg (geen significant verschil). De eerste groep nam gemiddeld 1,9 geneesmiddelen, de tweede 2,4 (p=0,002). Serumcreatinine en creatinineklaring waren niet significant verschillend na twaalf maanden follow-up. Na drie maanden was de creatinineklaring iets beter in de angioplastiekgroep (70 mL/min versus 59 mL/min; p=0,03) terwijl het serumcreatinine niet verschilde.

Bespreking

Het gaat om een prospectieve gerandomiseerde studie die werd uitgevoerd in 26 centra in Nederland in de periode van 1993 tot 1998 bij patiënten met renovasculaire hypertensie op basis van atheromatose. Dit laatste is belangrijk aangezien men doorgaans het nut van ballondilatatie niet betwist bij patiënten met fibromusculaire dysplasie 3. Uit het onderzoek blijkt dat, wat de controle van de bloeddruk betreft, angioplastiek bij patiënten met atheromatose van de nierarteries weinig of geen voordeel biedt tegenover medicamenteuze behandeling. Uit het onderzoek blijkt ook dat volledige controle van de bloeddruk moeilijk is bij deze patiënten, gezien ‘genezing’ maar werd bereikt bij 7% van de angioplastiekpatiënten en bij geen enkele van de patiënten in de medicamenteus behandelde groep.

Een aantal factoren kunnen hierin een rol spelen. Het gaat dikwijls om oudere patiënten met meer diffuse atheromatose en rigide bloedvaten bij wie goede bloeddrukcontrole, vooral van de systolische bloeddruk, in het algemeen moeilijk kan worden bereikt. Verder moet rekening gehouden worden met het feit dat bij deze patiënten er niet alleen aantasting kan zijn van de grote nierarteries maar ook van kleinere intrarenale vaten, wat mogelijk bijdraagt tot de hypertensie. Ook restenose na dilatatie is een mogelijkheid waarmee men moet rekening houden.

Een onderzoek is dikwijls al ten dele verouderd tegen de tijd dat het is afgewerkt en kan worden gepubliceerd. Bij slechts twee van de gedilateerde patiënten werden stents geplaatst. Stents voor nierarteries zijn intussen verder ontwikkeld 4 en het is mogelijk dat de angioplastiek in het onderzoek van VAN JAARSVELD et al. betere resultaten zou hebben opgeleverd als men over meer mogelijkheden voor stenting had kunnen beschikken. Stenting is nuttig wanneer het bloedvat tijdens de procedure de neiging heeft tot dichtgaan, wanneer de stenose resistent is aan dilatatie, in geval van ostiale stenose of dissectie of bij latere restenose.

Renovasculaire hypertensie is een zeldzame oorzaak van hypertensie en het is dan ook niet nodig bij alle hypertensiepatiënten nierarteriestenose(s) op te sporen. Bij snel opgetreden hypertensie, ernstige hypertensie, refractaire hypertensie, nierfunctiebeperking en/ of een peri-umbilicaal abdominaal vaatgeruis is een screeningsonderzoek aangewezen. Aan de hand van een echografisch duplexonderzoek van de nieren kunnen de arteries in het licht worden gesteld en een eventuele drukgradiënt bij stenose worden geëvalueerd bij middel van Dopplermeting van de flow. Ook CT-onderzoek en NMR-onderzoek bieden niet-invasieve mogelijkheden voor detectie van stenosen.

Wanneer een stenose in het licht wordt gesteld en de bloeddruk moeilijk behandelbaar is met twee à drie geneesmiddelen of wanneer er aanwijzingen zijn voor verminderde nierfunctie, verdient het aanbeveling over te gaan tot invasief intra-arterieel onderzoek met eventueel dilatatie en stentplaatsing.

Belangenvermenging/financiering

Dit onderzoek werd gefinancierd door het college voor zorgverzekeringen CVZ (Nederland).

Besluit

In geval van resistente vormen van hypertensie, dit wil zeggen hypertensieve patiënten bij wie behandeling met meerdere antihypertensiva geen bevredigende resultaten oplevert, is doorverwijzen naar de tweede lijn voor nader onderzoek aangewezen.

Literatuur

1. PLOUIN P-F, CHATELLIER G, DARNÉ B, RAYNAUD A. Blood pressure outcome of angioplasty in atherosclerotic renal artery stenosis: a randomized trial. Hypertension 1998;31:823-9.
2. WEBSTER J, MARSHALLEL F, ABDALLA M, et al. Randomized comparison of percutaneous angioplasty vs continued medical therapy for hypertensive patients with atheromatous renal artery stenosis. J Hum Hypertens 1998;12:329-35.
3. SAFIAN RD, TEXTOR SC. Medical progress: Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001;344:431-42.
4. BLUM U, KRUMME B, FLÜGEL P, et al. Treatment of ostial renal artery stenoses with vascular endoprostheses after unsuccessful balloon angioplasty. N Engl J Med 1997;336:459-65.