Veel wetenschappelijk onderzoek wordt uitgevoerd om de effectiviteit van een behandeling of interventie te meten. De hamvraag is hoe de clinicus deze resultaten in de praktijk, in overleg met zijn patiënten, kan toepassen om een probleem te behandelen of complicaties te voorkomen. In de dagelijkse zorg voor de patiënt blijft de arts met een aantal vragen zitten. Is het effect wel groot genoeg? Wat zijn de voor- en nadelen van de interventie? Wat is het effect van de nieuwe behandeling in vergelijking met de bestaande behandelingen? Maar ook: is de patiënt die voor hem zit, vergelijkbaar met de in de studie onderzochte personen?

Resultaten van een onderzoek kunnen in verschillende maten worden uitgedrukt en die kunnen misleiden. Een opgegeven risicodaling kan zo spectaculair lijken dat het een arts aanspoort om zijn beleid te wijzigen. Maar, leidt een risicodaling ook tot individuele gezondheidswinst?

De relatieve risicoreductie (risicoverschil tussen de interventiegroep en de controlegroep en het risico in de controlegroep. Deze uitkomstmaat geeft de proportionele reductie weer van het risico van een ongunstige uitkomst door de interventie. De RRR wordt berekend als (Ri-Rc) / Rc, ofwel ARR / Rc.">RRR) klinkt vertrouwd in de oren. Als het risico op een myocardinfarct met 29% daalt door behandeling met een statine, zoals blijkt uit de Woscop-studie 1,2, is dat een spectaculair resultaat. Maar, betekent 29%-risicoreductie dat voortaan alle mannen van middelbare leeftijd zonder coronair hartlijden en een matig verhoogd cholesterolgehalte een recept voor een statine moeten meekrijgen? De relatieve risicoreductie is een populatiegerichte maat die aangeeft hoeveel mensen er tijdens de studie zieker of gezonder zijn geworden door de interventie. Deze maat geeft geen kansen aan, wel aantallen personen. Hoed u voor de RRR!

De absolute risicoreductie (arr) in hetzelfde onderzoek bedroeg 2%. Bestaat er dan toch geen echt verschil? Wat dan met die 29%? Wat doet mijn patiënt in de toekomst met die 2%? Bitter weinig! Een arr van 2% wil zeggen dat met een statine de man van middelbare leeftijd een gezondheidswinst kan verwachten van 2%.

Gaat het hem uiteindelijk niet om gezondheidswinst? Hoeveel patiënten verbeteren door de behandeling? Hoeveel mannen moeten een statine voorgeschreven krijgen in plaats van niets te ondernemen, opdat één patiënt er wel bij zou varen en dankzij het statine geen myocardinfarct krijgt? Er bestaat een maat om dit uit te drukken, namelijk de NNT, "number needed to treat". De NNT (berekend als 1 gedeeld door de arr) is voor de dagelijkse praktijk een veel beter bruikbare maat. Dit geeft het aantal patiënten aan, dat we moeten behandelen om een beter resultaat te bekomen. De NNT is een maat voor klinische significantie; in de praktijk veel belangrijker dan statistische significantie!

In de Woscop-studie is de NNT gelijk aan 44. Dit betekent dat gedurende vijf jaar 44 personen met een statine moeten worden behandeld om één infarct te voorkomen. Zulk een cijfer stemt tot nadenken. Naast NNT moet ook nog worden rekening gehouden met mogelijke bijwerkingen, therapietrouw en economische factoren.

Het voorschrijven van acetylsalicylzuur bij een optimaal behandelde hypertensiepatiënt kan de cardiovasculaire mortaliteit doen dalen (hot-studie) 3. Op elke 200 patiënten die we op deze manier behandelen, besparen we één overlijden. Is dat werkelijk klinisch relevant? Niet alleen is de vraag naar klinische relevantie op zijn plaats, maar ook naar de verdedigbaarheid. Hoeveel personen zullen schade ondervinden van het langdurig gebruik van acetylsalicylzuur? Wat is de number needed to harm geeft aan hoeveel behandelde personen aanleiding geven tot één negatieve uitkomst (een schadelijke nevenwerking of dood) ten gevolge van een interventie. NNH = 1 / ARI(%) van de negatieve uitkomst * 100">NNH, de "number needed to harm"?

Voor roken is in een groot opgezet cohortonderzoek duidelijk aangetoond dat het de atherosclerose progressief doet toenemen, een verschil dat ook tot uiting komt in de groepen niet-rokers, ex-rokers en actieve rokers 4. De NNT van een rookstopbegeleiding ligt wellicht beduidend lager dan de 200 in de acetylsalicylzuurstudie. We kunnen ons daarom afvragen hoeveel rokende hypertensiepatiënten het slachtoffer zullen worden van een cardiovasculair accident voor er één kan worden gered door een zorgvuldige hypertensiebehandeling al of niet met acetylsalicylzuur. Rookstopadvies en rookstopbegeleiding zijn wellicht effectiever als interventie ter preventie van cardiovasculaire mortaliteit. Maar, is dit haalbaar?

Een doordenker.

E. Vermeire

1. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine. How to practice and teach ebm. New York: Churchill Livingstone,1997:250.
2. Christiaens T. De woscop, een andere gekke ziekte uit Groot-Brittannië? Huisarts Nu 1996;25:270-2.
3. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (hot) randomised trial. Lancet 1998;351:1755-62.
4. Howard G. Cigarette smoking and progression of atherosclerosis. Jama 1998;14:119-24.
5. Van Geldrop WJ. Het effect van medicamenteuze cholesterolverlaging op cardiale mortaliteit en morbiditeit. Een nadere analyse. Huisarts Wet 1998;41:476-9.
6. Bucher HC, Morabia A. Teaching physicians about different measures of risk reduction may alter their treatment preference. Soz Präventivmed 1998;43:67-72.