Cette étude épidémiologique de grande qualité est pleine d’intérêts pour le clinicien de première ligne. Les 2 premiers groupes de résultats observés sont attendus ; les études d’intervention ciblant tous les facteurs de risque confirment le concept général. La diminution du risque « infarctus du myocarde » chez les patients sans facteurs de risque est vraisemblablement un biais lié à l’absence d’information sur les facteurs de risque en-dehors du diabète dans le groupe contrôle. L’annulation possible du risque par les interventions médicales reste cependant hypothétique, compte tenu de la nature observationnelle de cette étude. Le tabagisme est un fléau de santé publique ; l’arrêt du tabac est toujours bénéfique, même en cas de prise de poids. Les courbes en J sont au cœur d’intenses débats : quelles sont les cibles optimales, pour quels patients ? La diminution de la majoration du risque avec l’âge d’apparition du diabète pourrait être interprétée comme liée à la durée d’évolution du diabète. Cependant, certaines contradictions dans les données observées ici ont entraîné une ré-analyse de cette cohorte : les auteurs concluent à une possible pathogénicité plus élevée des facteurs de risque cardiovasculaires chez les patients plus jeunes, ce qui est une notion nouvelle, très interpellante.

Cette RCT de bonne qualité méthodologique et incluant un nombre important de patients présentant un risque cardiovasculaire très élevé (évènement athérosclérotique et facteurs de risque) sous statine et autres médications cardiovasculaires (antiagrégant, bêta-bloquant, IECA ou sartan,..) montre un bénéfice limité de l’ajout d’évolocumab versus placebo en termes de morbidité cardiovasculaire mais non de mortalité (globale ou cardiovasculaire) sur une période d’étude médiane de 26 mois.

Cette synthèse méthodique n’a pas établi de lien entre un taux élevé de LDL-C et la mortalité cardiovasculaire ou globale chez des sujets âgés de 60 ans ou plus. Au contraire plusieurs études épidémiologiques vont dans le sens d’une relation inverse.

Cette RCT montre l’intérêt de l’administration de rosuvastatine 10 mg/j chez des sujets présélectionnés, sans anamnèse d’évènement cardiovasculaire, à risque cardiovasculaire intermédiaire à élevé, avec cholestérolémie dans les normes, en termes de prévention d’évènements cardiovasculaires sur une période de suivi d’environ 5 ans, avec absence de différence en termes de mortalité globale.

Cette étude souligne la pauvreté de données sur des critères de jugement forts quant à un traitement par statines chez des femmes aussi bien en prévention primaire qu’en prévention secondaire.

L’étude FIELD ne montre pas d’efficacité préventive du fénofibrate sur le nombre total d’événements coronariens chez des diabétiques avec un risque cardiovasculaire augmenté. De précédentes études avec d’autres fibrates apportaient des résultats contradictoires. L’efficacité des statines chez de tels patients est par contre bien démontrée.